经皮微创单轴椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的短期疗效

韩建邦，俞胜宝，汪颖峰

由于其解剖特点，胸腰椎骨折临床十分常见［1］，如处理不当，可导致脊柱后凸畸形，并引发一系列临床症状［2］。后路开放性经肌间隙椎弓根螺钉固定术是治疗胸腰椎骨折的传统术式，但传统开放性手术创伤较大，随着微创理念的提出及微创脊柱外科的发展，经皮微创椎弓根螺钉内固定技术已广泛应用于胸腰椎骨折的治疗［3-6］。目前，经皮椎弓根钉棒系统多选用万向椎弓根螺钉，其生物力学稳定性较弱［7］，存在骨折复位不佳、术后骨折复位丢失等缺点［8］。为改善临床疗效，本课题组回顾性分析20例采用经皮微创单轴椎弓根螺钉固定治疗无神经损伤症状的单节段胸腰椎骨折病人的临床效果，并与同期21例行传统开放性手术的胸腰椎骨折病人比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例选择 纳入标准：（1）经X线片和磁共振成像（MRI）确诊单椎体胸腰椎骨折，骨折位于T11～L2；（2）无神经损伤；（3）椎管内骨折块占位小于椎管横截面积1/4，椎管内无血肿；（4）可行保守治疗但不愿接受者。排除标准：（1）合并内脏及颅脑损伤，不宜手术者；（2）严重骨质疏松者；（3）病理骨折者；（4）需行椎管减压者；（5）陈旧性骨折者。

1.1.2 病例分组 本研究共纳入2016年7月至2018年5月黄山市人民医院41例无神经损伤症状的单节段胸腰椎骨折病人。按术式分为经皮微创单轴椎弓根螺钉固定组（微创组）（器械由大博医疗科技股份有限公司提供）20例和后路开放性经肌间隙椎弓根螺钉固定组（开放组）（器械由强生及威高医疗器械有限公司提供）21例。病人或其近亲属对手术知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。微创组年龄范围为18～64岁，开放组年龄范围为20～62岁。两组病人性别构成比、年龄、骨折部位、骨折类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组无神经损伤症状的单节段胸腰椎骨折病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组病人均气管插管全身麻醉，俯卧位，垫高其骨盆及肩胸部，进行体位复位。

微创组：C臂机透视定位伤椎相邻上下椎体椎弓根的体表投影，常规消毒、铺巾，于椎弓根体表投影的外侧约1 cm处做长约1.5 cm的纵形切口，在C臂机的透视下，于左侧椎弓根外缘9～10点钟方向和右侧椎弓根外缘2～3点钟方向穿刺进针至椎体后缘，拔出内芯后插入导针，取出穿刺针管，测量导针深度。逐级扩张置入工作套管，经导针进行攻丝，根据测量结果选择椎弓根螺钉并安装，取出导针。根据胸腰椎生理弧度折弯纵向连接杆，前凸约10°，将连接杆插入椎弓根螺钉U型槽，预紧上位椎弓根螺帽，按压连接杆纠正伤椎高度及后凸角度，锁紧下位椎弓根螺帽，撑开复位并锁紧上位椎弓根螺帽，再次透视确认骨折复位情况及内固定物位置。

开放组：C臂机透视确定伤椎，以伤椎为中心沿棘突做后正中纵形切口，切开皮肤及腰背筋膜，经椎旁肌暴露伤椎相邻上下椎体的上关节突，确定进钉点后向椎体内钻孔，插入导针，透视证实导针位置正确后攻丝，根据术中测量选择并置入椎弓根螺钉，安装预弯的纵向连接杆，撑开复位，旋紧螺帽，再次透视确认骨折复位情况及内固定位置，冲洗切口，放置切口引流管，缝合切口。

1.2.2 围手术期处理 术前30 min静脉滴注抗菌药物预防感染，术后24 h内停用抗菌药物，术后第2天指导病人行腰背肌功能锻炼，术后3个月内坐起或行走时佩戴支具。

1.3 观察指标记录切口长度、手术时间、术中出血量、住院天数、术后并发症以及术前、术后1周和术后3个月的疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI），测量伤椎术前、术后即刻及术后3个月椎体前缘高度比值和Cobb角的变化。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，性别比较、受伤因素、骨折部位、骨折类型等计数资料比较用χ2检验；计量数据用xˉ±s表示，对两组间的年龄、切口长度、手术时间、出血量、住院天数、术后切口疼痛VAS评分、ODI、伤椎前缘高度比值及矢状面Cobb角比较采用两独立样本t检验，组内不同时间点数据比较采用重复测量资料的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

微创组切口长度、术中出血量及住院天数均少于开放组（P＜0.05），两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。两组病人术前VAS评分和ODI均差异无统计学意义（P＜0.05）；微创组术后1周VAS评分和ODI改善程度均优于开放组（P＜0.05）（表3）。两组病人术后伤椎前缘高度及Cobb角均较术前改善（P＜0.05），同组术后3个月与术后即刻比较差异无统计学意义（P＞0.05），组间同期比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。开放组1例病人术后7 d出现切口渗液，经换药治疗后愈合，两组病人术后均未出现神经损伤、内固定失效等并发症。典型病人影像资料见图1。

表2 两组无神经损伤症状的单节段胸腰椎骨折病人切口长度、手术时间、术中出血量、住院天数比较/xˉ±s

图1 经皮微创单轴椎弓根螺钉内固定治疗无神经损伤症状的单节段胸腰椎骨折1例（男，55岁）：A为术前X线、CT及MRI影像资料；B为术后即刻X线片；C为术后3个月复查X线片

表3 两组无神经损伤症状的单节段胸腰椎骨折病人术前、术后1周和术后3个月的视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）比较/xˉ± s

表4 两组无神经损伤症状的单节段胸腰椎骨折病人伤椎术前、术后即刻及术后3个月Cobb角和椎体前缘高度比值比较/xˉ±s

3 讨论

传统开放性椎弓根钉棒内固定是治疗胸腰椎骨折的常用术式，术中多裂肌被广泛剥离并长时间牵拉，导致肌肉瘢痕化及失神经改变，病人术后常遗留腰背部不适症状［9-11］。经皮微创椎弓根内固定技术较大程度的减少了脊柱后方软组织的干扰，切口小，出血少，基本不破坏脊柱的稳定性，术后不良反应少，为越来越多的病人及医生所接受［12］。目前，经皮微创椎弓根内固定技术多采用万向椎弓根螺钉，其钉尾与螺钉间具有活动性，只有在螺帽拧紧后才锁死，在前屈、后伸运动方向的固定强度较弱［7］，生物力学稳定性较差，对伤椎前缘高度的矫正效果不及传统手术［13-14］。为解决该问题，有学者采用结合伤椎置钉的6枚万向螺钉固定，报道临床效果满意［15-16］。但这样增加了手术操作的难度，手术时间延长，出血量增多，病人的创伤及手术贾用也会随之增加。考虑固定棒安放问题并兼顾复位效果及稳定性，有学者选择使用单平面椎弓根螺钉，并取得满意的临床疗效［17］。

本研究中，病人全麻后先行体位复位，微创组均选用单轴椎弓根螺钉跨伤椎固定，术中伤椎前缘高度及Cobb角均纠正满意，切口长度、术中出血量均小于开放组。术后随访过程中，病人症状改善明显，伤椎前缘高度及Cobb角均无明显变化。本研究由于系短节段固定，手术过程中并不存在置入固定棒困难的情况，同样能顺利完成微创操作，且伤椎前缘高度及Cobb角能够得到有效维持，成本更低，操作更简单。

有研究发现后方平行撑开可引起椎间盘过度撑开，导致术后椎体高度丢失和内固定的失败率明显增加［18］。本微创组复位时，全麻后先行体位复位，置钉完成后先预紧上端椎弓根螺帽，然后下压固定杆，部分纠正伤椎前缘高度和后凸角，再锁紧下端椎弓根螺帽，最后适当撑开，纠正剩余高度及后凸角，锁紧上端椎弓根螺帽。在复位塌陷的椎体高度的同时，有效避免了椎间盘的过度撑开。影像学检查结果表明，这样不仅可以使骨折得到较好的即刻复位，而且利于骨折复位的维持。

综上所述，经皮微创单轴椎弓根螺钉内固定和后路开放性经肌间隙椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折疗效确切，前者对骨折复位、固定效果与后者无明显差别，并具有出血少、切口小、恢复快的优点。但本研究系回顾性研究，样本少，随访时间短，尚需前瞻性的、大样本量的长期随访予以证实。