胸片定位法在经外周静脉置入中心静脉导管中的应用

晁青，李格丽，刘琼，张飞，李欣洋，苏慧慧，薛江江，张陇平，姚晚侠

化疗是治疗肿瘤的主要方法之一，部分肿瘤治疗效果良好。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管化疗优点众多，对病人刺激性小及并发症少等，被广泛用于肿瘤科等临床科室［1-3］。PICC头端的放置位置极其关键，会影响置管化疗的治疗效果［4-5］。目前，临床上计算PICC置管长度仅是根据体表投影外测量的方法估算置管的长度，存在误差。导管置入过深，其尖端异位进入右心房可致心律失常，置入过浅易发生导管尖端异位、堵管、静脉炎等并发症，直接影响临床治疗结局及康复效果［6-8］。本研究采用胸片定位法对肿瘤病人的PICC置管长度进行测量，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料该研究通过西安交通大学第一附院伦理委员会批准后，选取2016年6月至2018年5月，在西安交通大学第一附属医院和西安交通大学第二附属医院肿瘤病房住院，并行PICC置管的肿瘤病人，共290例。采取非同期对照法，2017年6月到2018年5月份的病人是观察组；2016年6月至2017年5月的病人则为对照组，两组均145例。两组病人均行贵要静脉穿刺，置管部位均为上臂中段区域，采用美国巴德4F耐高压型单腔中心静脉导管。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

纳入标准：①符合肿瘤诊断标准［9］的化疗病人，并且同意行PICC置管；②神志清，不小于18岁，智力正常，无精神类疾病史，汉语流利；③2017年6月至2018年5月入组者，90 d内胸部影像学（X线/CT）资料完整；④了解并同意入组，并签字。排除标准：①无法准确行体外测量者；②存在PICC置管治疗禁忌证的病人；③无法直立位摄片者；④精神类疾患。

1.2 置管长度测量方法两组肿瘤病人均采用超声引导下的PICC塞丁格技术穿刺方法进行置管，置入PICC前，需预测PICC置入长度。结合体表测量公式［8］对对照组的置管长度进行计算：病人平躺后治疗侧手臂外展90°，量取穿刺部位到胸锁关节（右侧）的长度，及再向下反折到第三肋间的长度。观察组用胸片定位法量取：先从医院信息系统（HIS）调出需要置管的病人最近一次胸部影像学资料（90 d内），找出病人的气管隆突及胸锁关节（右侧）等部位。排除位置改变及胸腔占位压迫预置静脉血管，用圆规在影像资料上测量胸锁关节下缘（右侧）与第六胸椎下缘间的垂直距离［8］（数据来源于影像资料的卡尺），再量取穿刺部位与胸锁关节（右侧）间的距离，两者相加就是置管长度。

1.3 观察指标①置管成功率：置管成功的衡量标准是“一次性置管到达指定位置”。结合影像学资料，检查导管头端位置在上腔静脉下1/3段至上腔静脉与右心房的连接处，就是位置正确。②置管长度调整率：记录置管后有无因置管位置不当而进行置管长度的调整，记录次数，计算发生率。③置管并发症发生率：根据内科学教科书［9］，由研究小组研究生检查及记录置管后（从置管后直到拔管前大约3～6个月）的心律失常、静脉炎及堵管等因PICC置管而引起并发症的发生频率。④病人满意度：采用西安交通大学第二附属医院临床正在使用的“患者满意度调查表”进行记录。该问卷的Cronbach’α系数是0.81。包括3个等级，分别为很满意、满意及不满意，在本研究中，问卷中除不满意外均属于满意。1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0进行分析，计数资料用率表示，组间比较用χ2检验；计量资料，如病人年龄，采用xˉ±s表示，结合成组t检验进行组间比较。P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管成功率的比较研究结果表明：观察组肿瘤病人置管成功率为99.31%（144/145）较对照组93.79%（136/145）高（χ2＝6.629，P＝0.010）。

2.2 两组肿瘤病人置管长度调整率比较研究结果表明：观察组肿瘤病人置管长度总调整率低于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组行经外周静脉置入中心静脉导管的肿瘤病人置管长度调整率比较/例（%）

2.3 两组肿瘤病人置管并发症发生率比较结果示：观察组置管总并发症发生率较对照组低，P＜0.05。见表3。

表1 两组行经外周静脉置入中心静脉导管的肿瘤病人290例一般资料比较

表3 两组行经外周静脉置入中心静脉导管的肿瘤病人置管并发症比较/例（%）

2.4 肿瘤病人满意率比较结果显示：观察组病人的总满意率较对照组高，P＜0.05。见表4。

表4 两组行经外周静脉置入中心静脉导管的肿瘤病人满意率比较/例（%）

3 讨论

3.1 胸片定位PICC置管法能提高病人置管成功率胸片定位法是通过测量近期病人的影像学资料直接测得的数据，精确度高，置管护士无须贾时来调整置管长度，本研究结合胸片定位法进行PICC置管，准确率高达99.31%，和伍焱等［2］的研究结论一致。原始的体表测量公式计算PICC置管法预估置管长度的精确度欠佳，操作耗时长，本研究克服了上述不足，胸片定位PICC置管法置管前就明确了置管的长度，置管时直接把导管送到上腔静脉下1/3段和上腔静脉及右心房连接处的最佳位置，为一次性准确的进行PICC置管提供了保障，同时也提高了置管的成功率。

3.2 胸片定位PICC置管法可以降低肿瘤病人置管相关并发症的发生率置管放置位置异常会产生严重的并发症，不利于治疗，增加医疗开支，增加病人痛苦［10-11］。本研究胸片定位法PICC置管时，置管准确率达到99.31%，置管长度调整率为0.69%，这样就减少了反复操作对血管的刺激，其堵管及静脉炎的发生率也相对减少，总并发症发生率为0.69%，明显低于体表测量公式计算PICC置管法的总并发症发生率4.83%（P＜0.05）。

3.3 胸片定位PICC置管法可以减少病人痛苦，提高满意度胸片定位PICC置管法精准、失败率低，头端放置位置是关键，为确保导管头端位置准确无误，在置管完成后应该行X线检查，最合适的位置是上腔静脉下1/3段和上腔静脉及右心房连接处［12-13］。导管头端送达上腔静脉最佳位置极为重要，是确保治疗顺利进行及疗效的重要环节［14-15］。本研究胸片定位法减少了操作人员的工作量，减轻了病人的痛苦。其结果与伍焱等［2］和胡素琴等［10］的研究结论一致。胸片定位法置管的准确性高，节约了操作人员调整置管的时间，病人满意度增加［16-17］，本研究胸片定位PICC置管法应用到肿瘤病人的化疗中，病人的满意度是97.24%，较原始的体表测量公式法的89.66%明显增加。

总而言之，本研究胸片测量法进行头端位置长度测量，得出PICC导管置入长度，胸片测量法较体表测量公式更加准确，能提升PICC置管成功率。