2型糖尿病病人并发缺血性脑卒中急性期血糖波动趋势及影响因素分析

朱婧，罗彩凤，倪益益，宦迎春，吕妃，李敏，刘敏

缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。多项研究证实糖尿病是引发脑卒中的重要原因［1-2］。多年来，糖化血红蛋白（HbA1c）成为评价糖尿病病人血糖控制的金指标，但它只能衡量平均血糖水平。血糖波动指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，更能全面、具体地反映体内的血糖变化，是糖尿病慢性并发症的发生和发展的危险因素［3］。殷璐、董其娟［4］报道，合并糖尿病的脑卒中病人急性期血糖波动较大，与不良预后有关。国内关于2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）并发IS病人急性期血糖波动的描述大都停留在“大”或“小”的概念上，缺乏动态描述血糖波动趋势的研究，对相关因素的探讨较少。因此本研究选取175例T2DM并发IS病人作为研究对象，探索急性期血糖波动的变化趋势和影响因素，为制定有效的干预措施提供依据。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集江苏大学附属医院2017年1—10月神经内科2个病区175例T2DM并发IS病人。纳入标准：急性IS参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014年》［5］诊断；既往参照《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》［6］诊断为T2DM。排除标准：非血管性病因导致的急性脑卒中；在治疗期接受糖皮质激素治疗及患有其他影响糖代谢的疾病及治疗措施者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病人均对所受治疗签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查内容 本研究收集病人入院后7 d的相关资料，主要包括性别、年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖、总蛋白、白蛋白、血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇、吞咽功能、营养支持方式、空腹及三餐前后末梢血糖测定值。采用洼田饮水试验［7］评估病人的吞咽功能，分为Ⅰ～Ⅴ级，其中I级可判定为不存在吞咽障碍，Ⅱ～Ⅴ级为存在吞咽障碍，等级越高吞咽障碍程度越高。营养支持方式包括经口进食、持续泵入管饲和定时推注管饲。采用空腹血糖变异系数（coefficient of variability-fasting plasma glucose，CV-FPG）、血糖水平的标准差（standard deviation of blood glucose，SDBG）和餐后血糖波动幅度（postprandial glucose excursion，PPGE）分别评估日间血糖波动、日内血糖波动和餐后血糖波动，根据病人的末梢血糖测定值计算各参数，具体如下：①CV-FPG：连续7 d清晨空腹末梢血糖的标准差与平均数的比值。②SDBG：1 d内7个时间点末梢血糖的标准差。③PPGE：1 d内三餐后2 h的末梢血糖与其相应餐前血糖差值绝对值的平均值，持续泵入管饲病人的PPGE为泵入后每2小时前后血糖差值的绝对值，定时推注管饲病人的PPGE为每次推注后2 h与推注前的血糖差值的绝对值。

1.2.2 调查方法 在取得资料收集单位同意后，通过病例资料管理系统查询2017年1—10月入住该院神经内科的糖尿病病人住院号，由研究者筛选研究对象，并查阅其电子病例资料及护理记录，采用双人查对的方法收集和录入研究资料。

1.3 统计学方法本研究数据用SPSS 22.0软件对各组数据进行分析。血糖波动水平分别以CV-FPG、SDBG和PPGE表示。计量资料以xˉ±s表示，不同时间的血糖波动比较采用重复测量资料的方差分析，血糖波动变化曲线绘制采用曲线拟合法。两组间比较采用成组t检验，多组间比较采用单因素方差分析，对方差分析结果差异有统计学意义的项目采用LSD法进行两两比较，影响因素分析采用多元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T2DM并发IS病人一般情况175例病人中男96例，女79例；年龄（65.71±11.62）岁，范围为37～93岁；糖尿病病程（7.49±6.92）年，范围为1～30年；HbA1c为（8.24±1.82）%；空腹血糖为（9.11±3.32）mmol/L；吞咽功能Ⅰ级95例，Ⅱ级32例，Ⅲ级18例，Ⅳ级7例，Ⅴ级23例；经口进食136例，持续泵入管饲21例，定时推注管饲18例。

2.2 T2DM并发IS病人急性期血糖波动的趋势入院后的7 d内，病人CV-FPG为（0.20±0.10）。7 d内SDBG为（2.61±0.81）mmol/L，对7 d的SDBG做重复测量资料的方差分析，发现时间因素对SDBG的影响差异有统计学意义（F＝3.167，P＝0.009）。7 d内PPGE为（2.92±0.99）mmol/L，对7 d的PPGE做重复测量资料的方差分析，发现时间因素对PPGE的影响差异无统计学意义（F＝0.667，P＝0.651）。SDBG和PPGE变化情况见表1。

根据表1数据，以时间为自变量（x），每日SDBG为因变量（y）对数据进行曲线拟合。应用倒数模型拟合得到的血糖波动变化曲线见图1，SDBG曲线方程式为y＝0.433x-1+2.095。病人入院后7 d内SDBG呈现先快后慢的下降趋势。整条曲线分为2个阶段：入院后1～2 d SDBG快速下降，3～7 d SDBG缓慢下降。

2.3 不同特征的T2DM并发IS病人急性期血糖波动的比较性别、年龄和糖尿病病程对血糖波动的影响均差异无统计学意义（均P＞0.05）。对于日间血糖波动，HbA1c、总蛋白、白蛋白和吞咽功能对CV-FPG的影响均差异有统计学意义（t＝-2.608，P＝0.010；t＝2.832，P＝0.005；t＝2.053，P＝0.042；t＝-3.409，P＝0.001）。对于日内血糖波动，空腹血糖对SDBG的影响差异有统计学意义（t＝-2.425，P＝0.017）。对于餐后血糖波动，吞咽功能和营养支持方式对PPGE的影响均差异有统计学意义（t＝2.752，P＝0.007；F＝16.230，P＜0.001）。见表2。

图1 2型糖尿病并发缺血性脑卒中病人175例急性期血糖波动的变化曲线

2.4 T2DM并发IS急性期血糖波动的多元线性回归分析以单因素分析中差异有统计学意义的项目（HbA1c、空腹血糖、总蛋白、白蛋白、吞咽功能和营养支持方式）为自变量，分别以各血糖波动参数（CV-FPG、SDBG、PPGE）为因变量，进行多元线性回归分析，结果见表3。变量赋值：吞咽功能（Ⅰ～Ⅴ级分别赋值1～5），营养支持方式（经口进食＝1，定时推注＝2，持续泵入＝3）。其余自变量为连续型变量，按原始数值进入回归分析。高HbA1c、低白蛋白和吞咽障碍是CV-FPG增高的独立影响因素，空腹血糖与SDBG呈正相关，经口进食的营养支持方式是PPGE增高的独立影响因素（均P＜0.05）。

表1 2型糖尿病并发缺血性脑卒中175例急性期血糖波动的变化情况/（mmol/L，xˉ±s）

表2 不同特征的2型糖尿病并发缺血性脑卒中175例急性期血糖波动的比较/xˉ±s

表3 2型糖尿病并发缺血性脑卒中175例急性期血糖波动的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 T2DM并发IS病人血糖波动整体情况糖尿病病人持续处于高血糖状态，诱使糖化终末产物的生成和蓄积，启动和加速动脉粥样硬化的发生发展，使卒中风险增加2～5倍。而相对于持续的慢性高血糖，血糖波动更容易诱发动脉粥样硬化［8］，增加T2DM并发IS病人预后不良的危险性［9］，因此了解血糖波动变化趋势对控制血糖波动、改善卒中结局具有重要意义。

本研究发现，T2DM并发IS病人的日间、日内和餐后血糖波动均高于单纯糖尿病病人［10-12］，可能是脑卒中应激加重糖代谢紊乱的结果。日内血糖波动随时间推移呈先快后慢的下降趋势，但始终高于正常参考值［13］。可见病人急性期整体血糖波动较大，亟需找出影响T2DM并发IS病人血糖波动的因素，为其血糖干预提供依据。

3.2 T2DM并发IS病人急性期血糖波动的影响因素分析本研究通过分析T2DM并发IS病人的临床资料，发现日间血糖波动幅度的主要影响因素是HbA1c、白蛋白和吞咽功能。HbA1c被认为是评价长期血糖控制水平的金指标，高HbA1c病人平素血糖控制不佳，影响卒中后血糖调节能力，增加血糖波动，同时血糖波动又会加重胰岛功能受损形成恶性循环［14］。日间血糖波动与血清白蛋白水平存在负相关。急性卒中的生理应激会导致机体高代谢状态，损害胰岛细胞分泌胰岛素。而胰岛素是白蛋白合成的重要调节因子，糖尿病病人在胰岛素分泌不足时，肝脏白蛋白的产生受损［15］，刺激垂体-肾上腺皮质活动，导致过量皮质醇的释放［16］，引起血糖升高。吞咽障碍是增加日间血糖波幅的又一危险因素，吞咽障碍的严重程度与神经损害水平密切相关［17］，而血糖波动又受到神经体液调节的影响，通过神经肌肉电刺激联合吞咽训练可促进神经功能恢复［18］，因此改善病人吞咽功能可能在血糖波动中发挥积极作用，但有待于进一步研究。

本研究结果显示，日内血糖波动的主要影响因素是空腹血糖。糖尿病病人受到卒中的应激影响，血清皮质醇分泌增加，胰岛素抵抗加重，导致空腹血糖异常。因此，对于空腹血糖异常升高的病人，建议增加夜间血糖的监测，并及时调整降糖药物种类和剂量以控制空腹血糖水平，从而减小日内血糖波动。

本研究结果显示，餐后血糖波动的主要影响因素是营养支持方式。经口进食病人对食物的主观选择性大，易造成不合理饮食，而管饲病人采用糖尿病专用肠内营养液，餐后血糖波幅相对较小。另外，本研究发现持续泵入比定时推注对餐后血糖波幅的影响更小，与韩玉梁等［19］的结果不一致，可能是因为急性脑卒中病人常出现胃肠功能紊乱，持续泵入可减轻胃肠道负担，营养液吸收相对稳定以促进胰岛素持续分泌，有助于减小血糖波动，而间歇性或连续进食被中断的病人更易发生低血糖［20］。

综上所述，糖尿病病人并发缺血性脑卒中急性期的血糖波动幅度随时间的推移呈倒数式减小，HbA1c、空腹血糖、白蛋白、吞咽功能和营养支持方式对血糖波动具有重要影响。临床应予以重视并采取针对性措施减小T2DM并发IS病人急性期血糖波动，改善病人预后，提高生活质量。