锥形束CT在发现上颌第一磨牙近中颊根第二根管中的作用

曹浩

上颌第一磨牙是承担咀嚼和咬合关系的重要牙齿，由于萌出早，患龋及牙髓炎、根尖周炎的概率较高［1］，需要进行根管治疗才能得以保存。上颌第一磨牙根管系统的解剖形态复杂，尤其是近中颊根解剖形态多样，除了近中颊根根管以外，在其腭侧常存在近颊第二根管（second mesiobuccal canal，MB2），其根管口隐蔽、根管细小。导致治疗失败的主要原因是MB2的遗漏［2］。目前关于上颌第一磨牙MB2发现率的研究差异很大［3］，在工作中，大多数临床医生都会有意识的去寻找MB2［4］，同时需要借助辅助仪器帮助寻找。锥形束CT（CBCT）为牙齿的解剖形态研究提供了三维影像资料，清晰地显示了牙腔和根管的三维形态，以便更好的了解根管解剖形态［5-6］。本研究使用CBCT辅助上颌第一磨牙根管治疗中MB2的寻找，以期提高临床治疗中MB2的发现率。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月至2018年12月在合肥市第三人民医院口腔科就诊，诊断为牙髓根尖周病需要进行根管治疗的上颌第一磨牙136例，病例的纳入标准为：①经临床检查及辅助检查诊断为上颌第一磨牙牙髓炎、根尖周炎、牙隐裂、牙折、牙周牙髓联合病变，且病牙具有保留价值，需要进行根管治疗者；②无明显系统性疾病及精神疾病，能够配合治疗者；③年龄在10周岁以上；④病人或其监护人知情同意；⑤病人首次治疗，具体根管情况不详，仅根据是否选择拍摄CBCT分组。其中69例病人同意在根管治疗术前行CBCT检查，纳入试验组，男33例，女36例，年龄范围为11～76岁，年龄（38.9±17.7）岁；67例病人拒绝CBCT检查，纳入对照组，男31例，女36例，年龄范围为13～70岁，年龄（39.3±18.4）岁，对两组性别、年龄分别进行统计分析（χ2＝0.033，P＝0.865；t＝0.144，P＝0.886），分组构成没有区别。

1.2 治疗步骤①使用橡皮障［7］隔离唾液及其他口腔组织，采用斜方型开髓入口［8］，用球钻揭顶，并去除覆盖近颊根管口的牙本质悬突，使髓室底完全暴露，器械可直线进入根管，常规清理髓室、探查根管并拔髓，根据根管的情况选用8号、10号或12号C先锋锉（CDW）疏通近颊、远颊及腭根根管，使用根管长度测量仪（Raypex5，VDW）测定根管长度，使用K锉预备根管至15号后使用机用Protaper（登士柏）进行根管预备，同时使用2%的次氯酸钠溶液和17%的乙二胺四乙酸（EDTA）交替冲洗［9］；②寻找MB2：试验组分析CBCT图像，确定有无MB2及MB2根管口位置，若有MB2则使用DG16探针（Hu-Friedy，美国）及C先锋锉探查并疏通，根管预备方法同步骤1；对照组凭经验使用DG16探针及C先锋锉在近颊根腭侧探寻有无MB2根管口，若有MB2，根管预备方法同步骤1。

1.3 MB2根管的确认标准［10］①根管通畅；②根管在充填后为独立的根管或在距根尖5 mm范围内与近颊根管融合。

1.4 统计学方法采用统计软件SPSS 19.0软件包对数据进行统计学处理，采用χ2检验比较试验组与对照组性别及MB2发现率，年龄比较采用成组t检验，α＝0.05。

2 结果

2.1 试验组和对照组MB2发现率试验组69例病牙中，有38例发现MB2，发现率为55.1%；对照组67例病牙中，有24例发现MB2，发现率为35.8%。两组相比MB2发现率差异有统计学意义（χ2＝5.079，P＝0.024）。试验组和对照组MB2发现率随着年龄的增大呈逐渐下降趋势（见表1，图1）。

图1 磨牙近颊第二根管（MB2）发现率与年龄的关系

2.2 试验组MB2典型病例见图2。

3 讨论

上颌第一磨牙根管治疗中，近颊根的根管形态较远颊根和腭根复杂，常存在MB2［11-12］。目前对MB2研究较多，研究方向主要有两方面，一是临床方面研究MB2发现率及提高发现率的方法［13］，二是解剖方面研究MB2根管口的位置和根管形态［14］。本研究试验组在上颌第一磨牙根管治疗术前拍摄CBCT，CBCT能够真实清晰地显示了牙腔和根管的三维形态，为根管的定位提供影像学指导，MB2发现率明显高于术前未拍摄CBCT组，说明CBCT能明显提高临床MB2发现率，对根管治疗具有重要的影像学指导意义。

表1 不同年龄组MB2发现例数及比例/例（%）

图2 试验组42岁女性上颌第一磨牙近颊第二根管（MB2）病例：A为术前CBCT检查，箭头所指处显示16近颊根双根管影像；B为根管治疗完成后转修复科做冠修复，行X线牙片检查，显示16根管充填适充，近颊根和MB2根完善充填

本研究结果显示，MB2发现率随着年龄的升高呈逐渐下降的趋势，两组在10～20岁年龄组分别为85.7%、75.0%，而≥60岁年龄组降至18.2%、21.4%，原因可能是由于随着年龄的增加，继发性牙本质不断形成，牙髓腔逐渐变小［15］，MB2根管细小，发生增龄性变化后根管逐渐闭塞，增加了根管口定位和根管疏通的难度，同时在CBCT检查中，当根管横截面积小于分辨率最小值时，影像图片无法显示其结构，MB2发现率随之下降。

影响MB2发现率的因素很多，病人方面主要有病人的年龄、开口度、依从性、根管的变异情况，医生方面主要有医生的根管治疗技术水平、辅助使用先进的仪器设备如CBCT、显微超声技术［16-17］等。总之，在上颌第一磨牙根管治疗时，要求临床医师熟悉牙腔及根管系统的解剖形态，MB2的解剖位置和形态，使用辅助设备，如CBCT，以最大限度的避免遗漏根管，为根管彻底成形和严密合适的三维充填提供前提条件，提高根管治疗的成功率。