血液净化联合乌司他丁治疗脓毒症急性肺损伤的疗效和对基质金属蛋白酶水平的影响

吴哲乾，戴李华

脓毒症多是由感染诱发的全身性的炎症反应综合征，其最常累及的器官为肺［1-2］。急性肺损伤是脓毒症最常见的并发症，会增加病人肺部毛细血管通透性和血管外肺水量，并提高病人肺部感染病原菌的风险［3］。持续血液净化能够有效清除体内代谢毒素及炎性因子，保护细胞的正常屏障功能，在脓毒症病人改善预后方面发挥着积极的作用［4］；乌司他丁属于蛋白酶抑制剂，具有稳定溶酶体膜和抑制炎症反应的作用［5］。基质金属蛋白酶（MMPs）及其抑制剂（TIMPs）家族调控细胞外基质的降解和重构过程，其水平的异常与多种肺损伤病理过程的发生及修复密切相关［6-7］。本研究分析血液净化联合乌司他丁对脓毒症急性肺损伤病人肺功能的改善效果及对病人基质金属蛋白酶及其抑制剂水平的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料以上海市杨浦区市东医院2017年1月至2018年1月期间收治的脓毒症急性肺损伤病人为研究对象。纳入标准：所有研究对象均符合《中国严重脓毒症性休克治疗指南（2014）》中关于脓毒症的诊断标准；所有病人均发生急性肺损伤，且均符合持续性血液净化和持续性血液净化联合乌司他丁的指征；无血液净化禁忌证；临床资料完整.本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，且病人或其近亲属知情同意。排除标准：恶性肿瘤病人；严重的心脏、肝脏功能异常病人；严重的代谢系统疾病病人；既往肺部损伤史病人；临床资料不完整病人；有出血倾向或凝血功能障碍病人；未达到10 d观察研究时间的相关治疗病人。150例病人采用随机数字表法分为两组：对照组（n＝70）和观察组（n＝80）。对照组年龄范围为43～66岁，其中腹腔感染35例，胆系感染21例，泌尿系统感染14例；观察组年龄范围为43～68岁，其中腹腔感染40例，胆系感染24例，泌尿系统感染16例。两组研究对象在性别、年龄、心率、平均动脉压（MAP）及急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）及序贯器官衰竭评分（SOFA）一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 治疗方法两组研究对象入院时均进行常规的抗感染、器官功能保护、维持水、电解质、酸碱平衡和营养支持。对照组病人给予持续性血压净化：病人采用连续静脉-静脉血液透析滤过模式接受连续床边血液净化治疗（multiFiltrate system，贾森尤斯，德国），置换量为3 L/h，滤器为Ultraflux@AV600S型，24 h更换1次。观察组病人在对照组治疗的基础上给予乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司，生产批号LOT20171116）连续治疗10 d，每次注射30万单位，每日3次。

1.3 观察指标本研究采用肺功能检测仪（安科，FGC-A+型）分析两组病人接受治疗前及治疗不同时间后肺功能指数肺活量、氧合指数及最大通气量（MVV）的改善情况，分析两组病人治疗前后APACHEⅡ及SOFA评分的变化，酶联免疫吸附测定法检测血清基质金属蛋白酶2（MMP2）（检测试剂盒购自CST公司）、基质金属蛋白酶9（MMP9）（检测试剂盒购自Santa Cruz公司）、基质金属蛋白酶抑制剂1（TIMP1）（检测试剂盒购自CST公司）及基质金属蛋白酶抑制剂2（TIMP2）（检测试剂盒购自R&D公司）水平的变化。所有检测操作均按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计学分析。计数资料采用百分比（%）表示，两组间比较采用χ2检验，计量资料用xˉ±s表示，两组间比较采用成组t检验，多时间点观测资料比较采用重复测量设计的方差分析，组间存在差异时两两比较采用LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组脓毒症急性肺损伤150例一般资料比较

2 结果

2.1 两组研究对象治疗前后肺功能变化分析研究发现对照组和观察组病人随着治疗时间的延长，肺功能指数肺活量、氧合指数及MVV均明显升高（P＜0.05），且治疗同时间点时观察组病人的上述指标比对照组病人改善更显著（P＜0.05），见表2。

表2 脓毒症急性肺损伤150例治疗前后肺功能变化分析/xˉ±s

2.2 两组研究对象治疗前后APACHEⅡ及SOFA评分变化分析研究发现对照组和观察组病人随着治疗时间的延长，APACHEⅡ及SOFA评分均明显降低（P＜0.05），且治疗同时间点时观察组病人的上述指标比对照组病人降低更显著（P＜0.05），见表3。

表3 脓毒症急性肺损伤150例治疗前后急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）及序贯器官衰竭评分（SOFA）变化分析/（分，xˉ±s）

2.3 两组研究对象治疗前后MMPs/TIMPs水平变化分析研究发现两组病人经治疗后MMP2/9及TIMP1/2水平均明显降低（P＜0.05），且观察组病人的上述指标比对照组降低更明显（P＜0.05），见表4。

表4 脓毒症急性肺损伤150例基质金属蛋白酶及其抑制剂（MMPs/TIMPs）水平变化分析/（μg/mL，xˉ±s）

3 讨论

3.1 脓毒症及急性肺损伤的发病机制及治疗思路脓毒症的发病机理尚不完全明确，可能与细菌内毒素、免疫功能紊乱、炎性介质或凝血功能异常有关。脓毒症是目前临床上引起急性肺损伤常见原因，而脓毒症病人伴随的全身性炎症反应可能是急性肺损伤的主要机制。因此，治疗脓毒症急性肺损伤的主要思路要一方面治疗原发疾病改善肺功能，另一方面控制病人的全身的炎症反应。

3.2 血液净化及乌司他丁治疗脓毒症的情况及相关机制血液净化是目前临床上治疗脓毒症的常用方法。急性肺损伤为脓毒症最常见的并发症，而乌司他丁具有减少肺组织含水量、抑制炎症反应的药理活性。研究表明，乌司他丁对脓毒症病人炎性因子及肺功能的异常具有一定的治疗作用：乌司他丁可降低重症肺炎病人的血清炎性因子水平、改善肺功能［8］，且乌司他丁辅助治疗脓毒症病人可有效降低自然杀伤细胞（NK）水平，调节炎症细胞因子水平，积极发挥免疫调节作用，促进预后恢复［9］。同时，对于严重脓毒症，采取乌司他丁联合血必净注射液治疗的临床效果显著，且CRRT联合乌司他丁能改变重症脓毒症病人的血流动力学状况，显著改善脓毒症病人的肺、肾功能［10-11］。另外，乌司他丁联合参麦注射液能改善脓毒症病人心肌抑制作用，抑制炎性因子释放［12］，且乌司他丁联合胸腺肽α1对调节脓毒症病人机体免疫、减轻炎症反应、控制病情有积极作用，可改善病人预后［13］。本研究也证实两组病人治疗后肺功能指数肺活量、氧合指数及MVV均明显升高，APACHEⅡ及SOFA评分均明显降低，且治疗同时间点时观察组病人的上述指标比对照组病人变化更显著，提示血液净化联合乌司他丁能有效改善脓毒症急性肺损伤病人肺功能。基质金属蛋白酶及其抑制剂调控了肺组织的基质重构过程，且参与了肺组织损伤及修复过程［14-15］。自拟清肺承气汤联合乌司他丁治疗重症胰腺炎合并肺损伤具有较好临床疗效，可改善病人肺功能，增强免疫功能，降低低氧诱导因子-1（HIF-1α）和MMP9表达水平［16］，且药物能通过调节血浆和肺组织超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）及MMP9、TIMP1活性或含量改善急性肺损伤大鼠肺部病理损伤［17］。另外，乌司他丁可抑制MMP9等细胞因子的表达，改善肺毛细血管通透性、减少渗出，减轻水下爆炸致家兔急性肺损伤的程度，可有效治疗急性肺损伤［18］。乌司他丁是丝氨酸蛋白酶抑制剂，具有抗炎作用，且乌司他丁可通过减弱Toll样受体4/核因子κB（TLR4/NF-κB）通路的激活来改善脂多糖诱导的急性肺损伤［19］。同时，乌司他丁也通过抑制HMGB1在大鼠体内的表达而减弱脂多糖诱导的急性肺损伤，此过程也与其调控病人体内炎症反应过程有关［20］。另外，百草枯中毒急性肺损伤的机制主要与氧化应激、细胞膜脂质过氧化及免疫系统炎症级联放大效应有关，丙酮酸乙酯可通过抑制该过程从而减轻急性肺损伤程度［21］。但是这些研究均未对治疗和干预过程中基质金属蛋白酶及其抑制剂的表达进行分析。

3.3 本研究的主要结论及下一步工作本研究在分析血液净化联合乌司他丁对脓毒症急性肺损伤病人肺功能的改善效果时也发现血液净化联合乌司他丁能有效改善脓毒症急性肺损伤病人肺功能。但应当指出的是本研究纳入的病例数相对较少，且采用的是单中心研究。在以后的研究中我们将进一步增大纳入的样本量，并采用多中心进行研究，为获得更准确的结论提供临床治疗提供更多数据参考。