鼠药中毒误诊异常子宫出血的临床治疗分析

王文娣

（甘肃省庆阳市中医医院妇产科 甘肃 庆阳 745000）

我国农村及餐饮业广泛使用灭鼠剂，群众多有接触、误服、甚或自服，因此临床上鼠药中毒亦不少见。以溴敌隆为代表的第二代香豆素类长效抗凝血灭鼠剂，具有高效、低毒，鼠类适口性好，抗耐药性强的特点[1]，是我国目前使用的主导杀鼠剂，其抗凝作用是华法令的100倍，体内半衰期长，有报道其抗凝作用可持续51天～13个月[2]，维生素K1是特效解毒药，人类误服后治疗效果良好。但因其潜伏期长、症状不典型易被患者忽视和临床误诊。现就我科近年收治的11例鼠药中毒引起异常子宫出血患者临床特征及救治情况报道如下，并结合相关文献进行复习，在临床工作中开拓思维，避免误诊误治。

1.临床资料

收集庆阳市中医医院妇产科2010年1月—2018年2月间收治以异常子宫出血为主就诊的鼠药中毒患者11例，年龄14～49岁，追问病史自服鼠药者6例，有鼠药接触史、误服者4例，病史不清1例。以上患者均排除妇科疾病引起的异常子宫出血，无血小板减少性紫癜、血友病及重症肝炎，无长期服用抗凝药史；

2.方法

治疗采用维生素K140mg，加于5%或10%葡萄糖溶液内每日1次静滴，同时补充大剂量维生素C，酌情使用氢化可的松，病重者可用至维生素K160mg，有重度贫血或出血较多输注新鲜冰冻血浆、红细胞，有条件时可用凝血酶原复合物。监测凝血功能，好转后改维生素K110～20mg肌注，每日1～2次，随访半年。

3.结果

治愈9例，2例因就诊时间晚、合并有严重的内脏出血转院治疗。11例患者均参与随访，8例患者出院后即停用维生素K1、2周后复发，其中2例子宫异常出血长达3月。其余3例患者出院后仍肌注维生素K110mg，每日1次，连用6～38天停用，随访半年无异常。

3.1 临床特征

①病史：因抗凝血鼠药中毒对已合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ无直接对抗作用，必须等这些因子在体内耗竭以后，才导致凝血时间延长[3]，而凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的血浆半衰期分别为60～70h，6～8h，12～24h，48～72h，出血症状常出现于服药后1～7天，最长者达60天[4]。因此鼠药中毒潜伏期长，患者服用或接触后因多日无明显症状，自以为药物失效忽视病史，数日后因阴道出血就诊于妇科；②症状：患者初期以子宫异常出血为主要症状，因病史不清与功血在鉴别诊断上有一定困难，逐渐出现皮肤黏膜、牙龈、鼻出血及内脏出血等；③实验室检查：主要是凝血功能异常，PT、APTT延长显著，TT，INR正常或延长，FIB，D-Dimmer减少或正常，血常规中均出现血红蛋白、红细胞降低，血小板正常，肝功能正常；

3.2 治疗特点

①维生素K1作为特效药物，宜足量使用；人体维生素K1每日需要量0.03～0.05ug/Kg，而治疗抗凝血鼠药中毒维生素K1的用量要远大于此剂量才有效[5]。维生素K1说明书中治疗低凝血酶原症的剂量每日不超过40mg，但有文献报道每日用量可高达120mg。②治疗时间长；溴敌隆多于接触后第3～7d才开始出现症状，并有蓄积作用，且持续作用时间长[6]。故补充维生素K的治疗时间要足够长，应持续几周甚至于60d以上，疗程过短也会造成病情反复[7]。

3.3 严格随访

患者出院后应继续门诊复查，凝血检验结果正常及无出血倾向时停用维生素K1，3天及1周后分别检查凝血功能，连续正常停止治疗并随访半年。如凝血功能异常仍有出血倾向，应继续用药，有报道治疗最长可达3个月。

4.讨论

溴敌隆别名乐万通，化学结构与维生素K相类似，通过消化道、呼吸道、皮肤接触进入人体后竞争性抑制维生素K1。血浆凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ分子结构中都含有一定的Y-羧基谷氨酸残基，必须依赖维生素K的参与才能在肝脏中合成，故称为维生素K依赖凝血因子。鼠药中毒后干扰肝脏对维生素K的利用、抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏内合成，使得环氧化物还原酶活性降低，影响凝血活酶和凝血酶的形成，引起凝血时间、凝血酶原时间显著延长及凝血因子复合型缺乏，其代谢产物亚苄基丙酮可损伤毛细血管壁使血管通透性增强，导致内脏及皮下出血，严重者可致死[7]。因其脂溶性高、分布面积大，肝脏内浓度高使血浆清除缓慢，并对已形成的凝血因子无影响，只有原有的凝血因子代谢后，才起作用，所以一般在服药3～10天后出现皮肤、粘膜、内脏的广泛出血。维生素K1是特效解毒药，病史清楚时尽早用药、大剂量长期用药、严格随访下治疗效果良好。异常子宫出血发生率高、病因复杂，诊断及治疗尚不规范，目前国内外也无权威的指南或共识[8]，部分妇女鼠药中后出现子宫出血，易发生误诊、延误治疗。

综上，妇科亦可接触到鼠药中毒患者，对病史不清、潜伏期长而因子宫异常出血的病例应注意鉴别，不能只局限于本科专业知识，延误治疗。