血栓弹力图在消化道大出血患者输血管理中的应用

韦赐秋 姜设初

[摘要] 目的 評价血栓弹力图（Thrombelastography，TEG）在消化道大出血患者输血管理中的作用，为消化道大出血患者的输血管理提供参考。 方法 选择2016年2月～2018年8月于我院消化内科住院的140 例消化道大出血患者，依据随机数字表法分为观察组和对照组各70 例，两组均行常规凝血功能检测并实施输血管理，观察组加做TEG检测并指导成分输血。比较两组患者输血前和输血后24 h凝血功能变化及血制品使用情况。 结果 观察组和对照组输血后24 h的PT值、APTT值、TT值比输血前均下降，FIB值均上升，且观察组的指标变化更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组输血后24 h 的血栓弹力图检测的R值、K值较输血前明显下降，Angle值、MA值、LY30值、CI 值较输血前明显上升，差异有统计学意义（P<0.05）。血制品使用情况，观察组FFP、RBC输注量低于对照组，CRYO、CP输注量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 根据TEG 检测指导成分输血，可达到精准输血，快速改善患者凝血功能，减少FFP的使用量，与常规凝血功能检测相比，具有明显的优势。

[关键词] 血栓弹力图;凝血功能;消化道大出血;输血管理

[中图分类号] R457.1;R61          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）26-0099-04

[Abstract] Objective To evaluate the role of thrombelastography（TEG） in blood transfusion management in the patients with massive hemorrhage of gastrointestinal tract， and to provide reference for blood transfusion management in the patients with massive hemorrhage of gastrointestinal tract. Methods A total of 140 patients with massive gastrointestinal hemorrhage who were admitted to the Department of Gastroenterology in our hospital from February 2016 to August 2018 were selected. According to the random number table method， the patients were divided into observation group and control group， with 70 cases in each group. Both groups were given routine coagulation function testing and blood transfusion management. The observation group was further given TEG testing and guided component blood transfusion. The coagulation function changes before blood transfusion and 24 hours after blood transfusion and blood product usage were compared between the two groups. Results The PT value， APTT value and TT value in the observation group and the control group 24 h after blood transfusion were decreased compared with those before transfusion， and the FIB value was increased. The changes in the indicators in the observation group were more significant， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The R and K values of thromboelastography at 24 h after blood transfusion in the observation group were significantly lower than those before blood transfusion. The Angle value， MA value， LY30 value， and CI value were significantly higher than those before blood transfusion， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The usage of blood products， the FFP and RBC infusion volume in the observation group were lower than those in the control group. The blood transfusion volume of CRYO and CP was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion According to TEG testing and guided component blood transfusion， the accurate blood transfusion is achieved， the patient's coagulation function is rapidly improved， and the amount of FFP usage is reduced， which has a significant advantage over the test of routine coagulation function.

[Key words] Thrombelastography（TEG）; Coagulation function; Massive hemorrhage of gastrointestinal tract; Blood transfusion management

消化道大出血患者病情进展快，危险度高，通常在迅速失血超过全身总体血量的25%左右时，会出现休克，如果不能及时补充血容量，控制失血，随着患者出血量的不断增加，凝血因子、血小板将大量消耗，造成凝血功能障碍，继而引发纤溶亢进，病情严重时，可能导致死亡[1]。因此，根据患者常规凝血功能检测和血栓弹力图检测结果及时进行输血管理，对纠正患者凝血功能异常、恢复体循环血容量具有重要意义。临床上常规凝血功能检测和TEG检测可以反映患者凝血状态，但两者在应用上存在明显差别。常规凝血功能检测，只是检查血浆中所含的凝血因子功能状况，即内源性或外源性凝血旁路这部分的凝血功能，或纤维蛋白溶解部分的情况，实际上只反映凝血全过程中的一部分，未考虑红细胞、血小板等因素的影响，而且，其检验结果常常受肝素类物质的影响。血栓弹力图检测是一种动态反映凝血、血小板聚集和纤溶功能的方法，其通过检测血栓黏弹力的变化并以图形的方式展现。凝血因子缺乏、纤维蛋白原功能下降、血小板功能下降、纤维蛋白溶解过度或肝素残留等状况均可由 TEG 检出，根据TEG的检测结果，可快速为患者制定合理的输血方案，实施输血治疗[2]。血栓弹力图检测是一项动态监控患者凝血状态的一项技术，在凝血功能监测和临床输血管理方面受到了广泛的关注，是近年来输血医学活跃的主题。本研究探讨了在TEG检测结果的指导下，对70 例消化道大出血且凝血功能异常患者实施输血管理，在提高其输血疗效，缩短其出血时间方面，取得较为良好的效果，現报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月～2018年8月于我院消化内科收治的140例消化道大出血且凝血功能异常的患者，随机分为观察组和对照组各70 例。观察组男42例，女28例，年龄26～68岁，平均（48.37±6.87）岁。对照组男40例，女30例，年龄24～65岁，平均（47.95±6.41）岁。患者均符合输血适应证，在征得患者及家属知情同意后，签署知情同意书。两组患者的性别、年龄等一般资料的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。排除标准：（1）白血病、血友病、慢性贫血、各种血小板减少症，恶性肿瘤者;（2）有先天性凝血功能障碍者;（3）存在严重肝肾功能不全者;（4）临床关键检验资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 对照组  对照组患者输血前和输血后24 h均行常规凝血功能检测。常规凝血功能检测，仪器为Sysmex CA-1500全自动凝血分析仪（日本Sysmex公司），采用散射比浊法检测，检测试剂由广西杨泰科技发展有限公司提供。检测标本采用血凝试管（枸橼酸钠抗凝），按刻度抽取静脉血2 mL送检。常规凝血功能检测方法：将标本置于医用离心机中，以1000 rpm离心10 min，按操作规程进行常规凝血功能检测，所有检测应保证在4 h内完成。

1.2.2 观察组  观察组患者输血前和输血后24 h均行常规凝血功能检测和血栓弹力图检测。常规凝血功能检测采用与对照组相同的检测方法。血栓弹力图检测仪器采用北京乐普医疗科技有限责任公司生产的CFMS血栓弹力图仪，所用试剂由乐普公司提供。血栓弹力图检测方法：在血栓弹力图仪器的每一通道上装载普通杯;用1 mL移液器移取枸椽酸钠抗凝的全血标本1 mL至含高岭土的试剂管中，颠倒混匀，静置4 min激活血液;移取20 μL氯化钙试剂至普通杯底;激活完成后，移取340 μL已激活的血液至普通杯中，将杯子移至测试位置，开始检测。

1.3 输血管理

（1）常规凝血功能检测指标对输血的管理：若PT>正常值1.5倍或APTT>正常值2倍，则输注新鲜冰冻血浆（Fresh frozen plasma，FFP）;若FIB<1.5 g/L，则输注冷沉淀（Cryoprecipitation，CRYO）[3-4]。（2）TEG 指标对输血的管理：如果R值>10 min，则输注新鲜冰冻血浆;如果Angle 值>72°，则输注冷沉淀;如果MA值>70 mm，则输注浓缩血小板（Concentrated platelets，CP）[5]。（3）血制品输注剂量 ：FFP 每次600 mL，每日1次;CRYO每次12 U，每日1 次;CP每次12 U，每日1 次[6];去白细胞悬浮红细胞（red blood cells in additive solution leukocytes reduced，RBC）输注剂量根据患者失血情况进行调配。

1.4 观察指标

（1）常规凝血功能检测指标，包括凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial prothrombin time，APTT）、凝血酶时间（Thrombin time，TT）及纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）。（2）TEG检测指标，包括血凝时间（React time，R）、血块成形时间（Kinetics time，K）、血凝速率（Alpha angle，A）、血块强度（Maximum amplitude，MA）、血凝指数（Composite index，CI）、纤溶指数（Percent lysis 30 minutes after MA，LY30）。（3）血制品输注，包括新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀（CRYO）、浓缩血小板（CP）、去白细胞悬浮红细胞（RBC）。

1.5 统计学分析

采用SPSS18.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者输血前、输血后24 h常规凝血功能检测指标的比较

两组患者输血后24 h的PT值、APTT值、TT值比输血前均下降，FIB值均上升，且观察组的指标变化更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 观察组输血前、输血后24 hTEG 检测指标的比较

观察组输血后24 h 的血栓弹力图检测的R值、K值较输血前明显下降，Angle值、MA值、CI 值、LY30值较输血前明显上升，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表2。

2.3 两组患者不同血制品使用情况比较

观察组FFP、RBC输注量低于对照组，CRYO、CP输注量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

消化道大出血患者病情进展快、危险度高，会导致机体的血容量急剧降低，机体血液中红细胞数量快速减少，在临床上容易引发患者凝血功能异常，威胁患者生命安全，甚至导致患者死亡[7]。因此，根据患者凝血功能状态给予输血管理，及时提供不同的血液制品，是恢复循环容量、降低DIC等严重并发症发生的关键环节。血栓弹力图是一种使用血栓弹力仪描绘出血块强度随时间变化的曲线，对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能、纤维蛋白溶解等多个方面的信息进行体现，从而方便监测患者的凝血状态，其反映的是患者的凝血及纤溶状况，在临床上用于评估患者出血或输血的可能性，并指导成分输血及使用凝血纤溶相关药物[8]。与常规凝血功能检测试验相比，TEG 具有更大的优势，TEG可详细了解血凝块形成和FIB 溶解的过程，可根据 CI 值判断患者低凝或高凝状态，并能反映患者的凝血全过程[9]。

本研究通过检测两组输血前和输血后24 h的常规凝血功能指标PT、APTT、TT和 FIB，发现输血后24 h两组的PT、APTT、TT结果均下降，FIB均上升，且观察组变化更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。同时还检测观察组输血前和输血后24 h的TEG检测指标，结果表明患者检测指标改善更为明显，说明TEG 在纠正患者凝血功能异常、缩短止血时间方面更有效。究其原因，首先对患者常规凝血功能的检测，是通过全血离心后，用血浆进行检测，忽略了血小板凝集因素，不考虑血小板和红细胞等的影响，其检测结果的判断价值受到一定的限制[10]。而TEG 检测使用的是全血，更客观反映出凝血物质激活、血块溶解等一系列过程，并明确凝血块强度，为血制品的输注提供更为精准的参考[11]。其次，在临床上常有部分患者血小板数量处于正常范围内，但其血小板功能值已出现明显变化，此时常规凝血检测指标是无法判断血小板的功能状态，而TEG 可根据MA指标对血小板的数量和功能进行评估，更能准确反映患者血小板的状态，指导浓缩血小板的输注[12] 。此外，由于患者存在个体差异及基础疾病不同，常规凝血功能检测指标存在一定的局限性，对临床输血指导价值有限，常表现在临床对患者出血倾向不能进行有效的判断，这可能导致无法及时输血或血制品选择不当。

本研究还发现，观察组与对照组在血制品使用上存在一定的差异，观察组新鲜冰冻血浆（FFP）输注量低于对照组，而冷沉淀（CRYO）、浓缩血小板（CP）输注量高于对照组，与国外、国内观点报道一致[13-14]，说明TEG 检测能提示患者是何种血液成分引起的凝血功能异常，从而为血制品的精准选择提供参考。

综上所述，血栓弹力图检测在指导临床用血方面具有明显的优势，为临床医生在血制品合理选择和使用提供充分依据，避免了临床医生在对血制品的选择上产生困惑，在保证治疗效果的同时，缩短了患者的住院时间，降低了患者的治疗费用，临床用血的紧张状态也得到一定缓解[15]。应用血栓弹力图检测实施临床的输血管理，更能使临床输血达到安全、有效、合理、科学的目标。

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（收稿日期：2019-05-31）