参苓白术散治疗宫颈癌放疗后急性放射性直肠炎的效果及对核因子κB信号通路的影响

张静 马丽娟 陈蜜 王锡恩

[摘要] 目的 觀察参苓白术散防治宫颈癌放疗所致急性放射性肠炎（ARP）的临床疗效及对核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）信号通路的影响。 方法 选择2018年1～12月在我院就诊的初治宫颈癌患者60 例，随机分为观察组和对照组，各30例。对照组采用放射治疗和对症治疗，观察组在对照组的基础上加用参苓白术散6.0 g tid至放疗结束。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）的表达水平;采用Western blot法检测直肠组织NF-κB抑制蛋白激酶β（inhibitor of NF-κB kinaseβ，IKKβ）、NF-κB p65的表达水平。 结果 治疗结束后，观察组ARP的发生率（26.67%）明显低于对照组（50.00%），有统计学差异（P<0.05）。观察组血清TNF-α、IL-1β的表达水平明显低于对照组，有统计学差异（P<0.05）。观察组直肠黏膜组织 IKKβ、NF-κB p65蛋白的相对表达水平明显低于对照组，有统计学差异（P<0.05）。 结论 参苓白术散可有效防治ARP，其作用机制可能与抑制NF-κB信号通路有关。

[关键词] 参苓白术散;宫颈癌;急性放射性直肠炎;NF-κB信号通路

[中图分类号] R273          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）26-0084-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of Shenling Baizhu powder in the prevention and treatment of acute radiation proctitis （ARP） caused by radiotherapy of cervical cancer and its effect on nuclear factor-κB （NF-κB） signaling pathway. Methods A total of 60 patients with cervical cancer who were initially treated in our hospital from January to December 2018 were selected. They were randomly divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The control group was given radiation therapy and symptomatic treatment. On the basis of the control group， the observation group was further given Shenling Baizhu power 6.0 g tid to the end of radiotherapy. The expression levels of serum necrosis factor-α（TNF-α） and interleukin-1β（IL-1β） were detected by enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA）; the expression levels of inhibitor of NF-κB kinaseβ （IKKβ） and NF-κBp65 in rectal tissues were detected by Western blot. Results After treatment， the incidence rate of ARP in the observation group （26.67%） was significantly lower than that in the control group （50.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The expression levels of serum TNF-α and IL-1β in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The relative expression levels of IKKβ and NF-κB p65 protein in the rectal mucosa in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Shenling Baizhu powder can effectively prevent and treat ARP， and its mechanism may be related to the inhibition of NF-κB signaling pathway.

[Key words] Shenling Baizhu powder; Cervical cancer; Acute radiation proctitis; NF-κB signaling pathway

宫颈癌是目前最常见的妇科肿瘤，全球范围内其发病率和死亡率均居女性恶性肿瘤的第4位，严重威胁妇女健康[1]。据调查显示，我国宫颈癌年发病例数高达9.89万，年死亡例数高达3.05万[2]。放射治疗是治疗宫颈癌的重要手段，放射性直肠炎是常见并发症之一，可分为急性期和慢性期。在放疗过程中或放疗结束后3个月内出现的直肠损伤称为急性放射性直肠炎（acute radiation procitis，ARP）[3，4]。ARP表现为腹痛、腹泻、便血，甚至肠道穿孔。ARP不仅严重影响患者的生活质量，还使患者病情趋于恶化，甚至死亡[5]。目前对于ARP尚无特效治疗方案，西药治疗以止泻、抗感染、营养支持、高压氧等对症治疗为主[6]。中医药治疗ARP具有一定的优势，且有确切疗效，已经成为临床共识[7]。有研究显示，参苓白术散可有效治疗ARP[8]。但其对ARP的预防效果及作用机制的报道较少。本研究观察参苓白术散防治宫颈癌放疗后ARP的临床疗效，并从核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）信號通路角度探讨其作用机制，为临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1～12月在我院初治宫颈癌治疗患者60 例。纳入标准：符合宫颈癌诊断;放射性治疗<6个月;知情同意。排除标准：有盆腔放疗史;有结直肠疾病史;存活期<6个月。采用随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。两组患者在年龄、病理、分期、照射剂量等方面比较，均无统计学差异（P>0.05）。见表 1。

1.2 方法

两组患者均接受同步放化疗，放疗：体外照射（50 Gy/25 F）+腔内照射（24～36 Gy/4-6 F）方案，外照射每周5次，内照射每周2次，共5周。化疗：顺铂注射液（齐鲁制药厂，国药准字H37021356，剂型：注射液，规格：10 mg/支）30 mg/m2，静脉滴注，每周5次，增敏化疗。对照组给予对症治疗，包括蒙脱石止泻、保护肠黏膜、抗感染、调节肠道菌群等。观察组在对照组基础上给予参苓白术散（北京同仁堂股份有限公司，国药准字Z11020755，剂型：散剂，规格：12 g×10袋/盒）6.0 g/次，3次/d，疗程至放疗结束。

1.3评价标准

采用急性放射损伤评分标准（RTOG/EORTC）[9]对急性肠道反应进行评价，该评分标准共分为5级：0级：无特殊变化;Ⅰ级：大便次数增加、排便习惯的改变、直肠肛周不适，但无需药物处理;Ⅱ级：腹泻、黏液便、直肠肛周或下腹痛，需少量药物治疗;Ⅲ级：腹泻、腹胀、便血，需静脉营养支持;Ⅳ级：肠梗阻、瘘管、穿孔、出血，需胃肠减压、输血等处理。

1.4 NF-κB信号通路相关蛋白的检查

1.4.1 血清TNF-α、IL-1β的检测  于治疗前后，抽取患者晨起空腹静脉血4 mL，离心分离血清，-20℃冻存备检。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）的表达水平，具体检测步骤严格按照说明书执行。

1.4.2 肠黏膜NF-κB抑制蛋白激酶β（inhibitor of NF-κB kinaseβ，IKKβ）、NF-κB p65检测  于治疗前后，行常见检查取患者直肠黏膜活检标本，液氮冻存备检。采用Western bolt 法检测直肠黏膜组织 IKKβ、NF-κB p65蛋白的相对表达水平。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0 进行统计处理，计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ARP发生情况比较

治疗结束后，观察组ARP的发生率（26.67%）明显低于对照组（50.00%），有统计学差异（P<0.05）。两组均未发生Ⅳ级ARP。见表2。

2.2 两组治疗前后血清TNF-α、IL-1β表达情况比较

治疗前，观察组血清TNF-α、IL-1β的表达水平与对照组比较，无统计学差异（P>0.05）。治疗结束后，两组血清TNF-α、IL-1β的表达水平明显低于治疗前，有统计学差异（P<0.05）。且观察组血清TNF-α、IL-1β的表达水平明显低于对照组，有统计学差异（P<0.05）。见表3。

2.3 两组治疗前后直肠黏膜组织 IKKβ、NF-κB p65蛋白表达情况比较

治疗前，观察组直肠黏膜组织 IKKβ、NF-κB p65蛋白的相对表达水平与对照组比较，无统计学差异（P>0.05）。治疗后，两组IKKβ、NF-κB p65蛋白相对表达水平均低于治疗前，且观察组直肠黏膜组织 IKKβ、NF-κB p65蛋白的相对表达水平明显低于对照组，有统计学差异（P<0.05）。见表4。

3讨论

ARP病理改变为直肠黏膜广泛炎症，黏膜下嗜酸性粒细胞浸润，隐窝萎缩及隐窝脓肿，其发病是一个涉及多种因素的复杂过程[10]。放射线导致可快速增殖腺细胞的死亡，破坏肠道黏膜上皮完整性，引起上皮功能紊乱，并引起血管损害，导致肠道表皮屏障受损，其中炎症反应发挥重要作用[11，12]。研究证实，ARP患者肠黏膜组织中IL-1β、IL-6及IL-8等炎性细胞因子表达水平明显升高[13]。研究显示，NF-κB 信号通路在放射性损伤发生发展中发挥重要作用[14]。研究显示，病理状态下，胞浆内激活的IKKβ可进一步活化NF-κB，其NF-κB转运至胞核内，上调TNF-α和IL-1β等下游因子的生成[15]。另一方面，TNF-α 和IL-1β能反过来进一步激活NF-κB，使炎症反应持续放大[16]。大量研究显示ARP本质是一种炎症，有学者提出了5阶段学说，即认为电离辐射引起肠粘膜炎症的过程包括5个阶段：起始、信号产生、信号放大、溃疡形成、溃疡愈合阶段，各个阶段不是独立的而是相互重叠的。在ARP发病过程中，NF-κB的激活是最关键的关节，其激活后可促进促炎细胞因子、趋化因子及黏附分子等的释放[17]。

ARP在中醫属于“泄泻”、“痢疾”、“腹痛”、“肠风”等范畴，命名为“肠澼”。现代中医认为放射线属火热毒邪，以“火、瘀、毒”为关键病因，以热毒下注、热伤血络、津液耗伤、脾阳虚弱为其主要病机[18]。参苓白术散源自《太平惠民和剂局方》，由人参、茯苓、白术、山药、桔梗、甘草、白扁豆、砂仁、莲子、薏苡仁等组方而成，其中人参、茯苓、白术可健脾补气，山药、莲子、薏苡仁可补脾祛湿，甘草可清热解毒、调和诸药，砂仁醒脾，组方具有健脾利湿、益气调中的功效[19]。参苓白术散在临床上常用于治疗慢性腹泻、肠易激综合征、炎症性肠病、胃肠道功能紊乱等疾病[20]。实验证实，人参皂苷Rb1对肠黏膜具有保护作用[21]。茯苓多糖可抑制炎症反应，保护肠道屏障功能[22]。白术内酯Ⅰ、Ⅲ可抑制巨噬细胞产生TNF-α、IL-1β、IL-6[23]。甘草水提取物可调节肠道菌群，保护肠粘膜屏障[24]。甘草酸可通过抑制NLRP3通路进而降低炎症反应[25]。

本研究结果显示，观察组发生Ⅱ～Ⅲ级肠道损伤的数量较对照组明显减少，提示参苓白术散可以有效防止ARP。与前期研究结果一致[26]。值得注意的是，参苓白术散不仅可以减轻ARP病情，更有意义的是与放疗同期使用还可能降低ARP的发生率，进而缓解患者的不适症状，提高生活质量，增加放疗的依从性，有利于改善患者的预后。进一步研究显示，观察组患者血清中TNF-α、IL-1β较对照组明显降低，肠黏膜中IKKβ、NF-κB p65表达较对照组明显降低，提示参苓白术散的作用机制可能与抑制NF-κB信号通路，进而抑制炎症反应有关。研究证实，在ARP患者血清和肠黏膜中TNF-α、IL-1β、NF-κB等炎症因子的表达显著增高[27，28]。实验证实，参苓白术散可溃疡性结肠炎小鼠肠黏膜中TNF-α等炎症因子的表达[29]。

综上所述，参苓白术散可有效防治ARP，其作用机制可能与抑制NF-κB信号通路有关。

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