军队医院疗养院双向转诊的影响因素和政策建议

王弘伯 田伟 裴志刚 耿燕 杨明明

2003年3月，为贯彻落实“十五”期间军队干部保健工作规划，探索建立新形势下军队医院、疗养院联合保障模式，原总后勤部卫生部指定某疗养院与驻地某医院开展军队医院、疗养院康复伤病员“双向转诊”(以下简称“双向转诊”)试点。多年以来，逐步形成了“设备齐全、人员有素、床位固定、诊治规范”的运行体系，一定程度上缓解了医院干部床位紧张的矛盾、提高了疗养院淡季床位使用率[1]。试点初期，疗养院年均收治双向转诊患者百人次左右，患者群主要以离退休老干部为主体。近年来，随着军队管理离退休干部的减少，双向转诊患者数量也呈下降趋势，影响双向转诊全面推广的制约因素更为凸显。做好双向转诊工作，在一定程度上对优化区域医疗卫生资源配置有重要作用[2-4]。

1 双向转诊工作开展近况

1.1 患者群分布(表1) 2013—2017年，军队某疗养院收治驻地军队医院双向转诊患者共计372人次，均为师职以上干部。其中，离退休干部327人次，在职干部45人次，离退休干部占比高达87.9%。近5年来，该疗养院收治双向转诊患者数量总体呈下降趋势，但在职干部收治比例有所提高。

1.2 收治病种分布(表2) 目前，疗养院双向转诊收治病种范围共计24种，涵盖运动、循环、呼吸、神经、内分泌等系统疾病，具体包括：各类脑血管病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、充血型心肌病、原发性高血压病、骨折术后、糖尿病、面神经炎、胰腺炎、腰椎间盘突出、颈椎病、脊髓损伤、肢体动脉硬化、痛风性肾病、眩晕综合征、帕金森病、泌尿系感染、慢性支气管炎、肺炎、支气管肺炎、肺癌术后、慢性胃炎、胃癌术后、多发性骨髓瘤、格林-巴利病等。近5年来，收治病种排名前4位的分别是：原发性高血压病(180人次)、脑血管病(60人次)、冠状动脉粥样硬化性心脏病(45人次)及糖尿病(42人次)。

表1 患者群分布单位：人次

表2 收治病种分布单位：人次

1.3 医院工作现状 疗养康复医学是集预防、保健、康复于一体的现代学科，融合了军事医学、心理学、生理学、环境学、社会学等多学科，多年来一直承担着保障军队战斗力的重要角色，借助疗养院疗养资源维护军队干部的健康体魄，也是军队疗养院建设发展的出发点和落脚点[5]。作为我军卫勤保障力量的重要组成部分，按照新时期军队改革的要求，军队疗养院要以“健康调养维护、特勤疗养训练、健康鉴定评估、慢病康复治疗、急特伤病救治、心理调适干预”为主要发展思路科学谋划，转型升级[6-8]。当前，医院向疗养院转诊康复伤病员的积极性与主动性不高。一方面，双向转诊患者仍以离退休干部为主，在职干部转诊率低，而随着离休干部逐年减少、退休干部大批量移交地方，医院干部床位紧张的矛盾得到极大缓解，医院加快床位周转的诉求不高；另一方面，患者更愿意在医院接受治疗和调养；再一方面，随着临床科室医务人员更替，临床医生对双向转诊政策、转诊标准和转诊程序知晓率降低。

1.4 疗养院工作现状 目前，双向转诊患者仍以离退休干部为主，患者年龄普遍偏大，且数病并存，用药治疗多、康复周期长，疗养院按“疗养”床位计领的标准经费难以满足康复诊疗需求。特别是军队全面停止有偿服务和实行“收支两条线”以来，由于疗养信息系统限制，实际诊疗开支无法据实核销，原有的经费管理模式，加剧了疗养院的经费倒贴现象。目前情况来看，军队疗养院在全成本核算理念的实施过程中仍存在一定的问题，职能作用不能得到充分的发挥，且核算管理采用粗放式的管理模式，对经营成本不能进行严格控制，严重制约了军队疗养院的发展[9]。

2 影响因素分析

基于以上现状，综合总结分析军队医院、疗养院康复伤病员双向转诊全面推广的影响因素，主要有以下四个层面。

2.1 政策层面 军委后勤保障部高度重视“双向转诊”工作，就双向转诊配套管理法规的制定，曾先后多次组织专家进行论证与研讨，2017年、2018年连续两年，将“双向转诊”工作列入年度工作计划，大力推动。但当前正处于后勤力量调整改革的推进期，联勤保障模式探索转变的完善期，新的运行机制与保障关系尚未确立，双向转诊的各项制度也难以配套出台，一定程度上制约了双向转诊工作的深入开展。上级的政策导向，是影响双向转诊工作的重要因素，及时完善、明确和出台新编制体制模式下的床位类别划分、转诊程序范围、经费保障渠道、各级职责任务，是确保双向转诊工作顺利有序开展的前提和基础。

2.2 技术层面

2.2.1 急救能力的相对落后限制了复杂伤病情患者的收治 疗养院的技术发展方向不同于治疗医院的疾病早期救治，而更倾向于疾病前的预防保健和疾病后的康复疗养[10]。近年来，疗养院在康复治疗、心理服务、健康管理、慢性病防治等学科专业领域取得了长足进步，但对急危重症患者的救治能力和抢救条件仍落后于医院，应对临床突发急症的处置水平有限。按照双向转诊要求，当患者病情出现意外情况时，疗养院应及时组织会诊，对不适合继续疗养治疗的，及时转回医院治疗。而面对可能出现的病情变化等潜在危险因素，患者对疗养院的应急处置能力信任度不高；临床医护人员的应急处置经验不足。

2.2.2 人才队伍的相对薄弱制约了双向转诊工作的有效实施 随着军队编制调整和军内外医疗环境的变化，军队疗养院建设面临着诸多的困难和挑战，其中专业技术人才队伍建设落后已成为制约疗养院发展及影响其履行保障职能的软肋[11-12]。当前，全军疗养机构普遍缺编，专业技术人员来源少、补充难，专业队伍结构不合理，青黄不接的现象比较普遍，已成为影响制约疗养院建设发展的普遍性、全局性、战略性问题。疗养院急需的特勤、康复等专业人才培养渠道少，特别是随着军队减编调整，专业技术人员入口小、出口大的矛盾愈发凸显。双向转诊患者的减少，更不利于技术水平的提高，由于平台限制，地方优秀人才也不愿扎根疗养院。康复技术是影响双向转诊患者康复疗效的直接因素，人才队伍是康复技术不断发展的有利支撑和必要载体。

2.2.3 康复疗养和专病疗养缺乏统一标准不利于双向转诊的全面推广 目前对于双向转诊康复患者的诊疗流程、技术运用、疗效评估等缺乏统一的技术标准，没有形成专病康复临床路径，不利于双向转诊的机构准入评估、技术能力评价和规范化运行管理。积极完善各类疾病康复疗养技术保障标准，综合运用医疗康复以及自然、物理、理疗、体疗、心理和中医等疗养康复方法，实施针对性的康复治疗和功能训练，提高慢性疾病和职业性疾病康复治疗效果，制定标准技术规范，是双向转诊全面推广的有利促进因素。

2.3 硬件层面

2.3.1 从营房设施情况来看 疗养院建筑年代普遍较为久远，部分疗养用房面积没有达到最新的规定标准，部分水、电、暖管路管线陈旧老化，疗养保障运行成本持续增加，医疗供需矛盾较为突出。

2.3.2 从信息化建设水平看 疗养院之间、疗养院与医院之间(院际间)，部分疗养院内部科室间(科际间)，尚未建设形成互联网络，无法实现检验数据、检查影像和病历资料的远程共享，距离高效、实时和智能化、数字化的建设目标还有一定差距，难以满足现代医学诊疗发展需要和集约高效的运行管理需求。

2.4 贯彻层面 按照双向转诊试点实施方案，在体系医院住院就诊的团职以上干部，符合转诊条件和转诊指征的，均可转诊至疗养院行康复治疗。我们在工作中发现，大部分骨折术后、脑卒中急性期后、心血管疾病术后等患者均具有康复治疗指征，然而实际运行中，医院向疗养院转诊率仍然较低，特别是在职干部康复转诊比例不足5%。影响转诊的因素包括：部队官兵对双向转诊政策知晓率低、康复治疗未引起足够重视、不愿或不允许长时间脱离工作岗位，以及疗养院的康复职能定位不明确等。

3 政策建议

3.1 建设目标落地与工作思路转变 全军疗养院建设工作会议对疗养院的功能定位提出了新要求，明确到2020年，全军疗养院基本建成集“预防保健、康复治疗、医学鉴定、专项训练”功能于一体的现代化疗养基地。完善配套政策支持，不断推进建设目标落地，使疗养机构真正建设成为广大官兵的健康促进基地、亚健康干预基地、术后功能与慢性疾病康复基地、保健人员培训基地[13]，是重要的时代课题。就疗养机构的功能定位，可结合新形势下军事训练医疗保障需求和慢性疾病康复诊疗需要，赋予疗养院新的使命任务，对战区范围内的康复伤病员实行集中收治，打造区域性、乃至全军性康复疗养中心。

3.2 建设标准配套与保障条件完善

3.2.1 康复疗养机构的标准化建设 合理确定疗养院康复床位编制规模及科室设置结构，可结合部队需求与特色康复技术条件，视情编设骨与关节康复科、神经康复科、脊髓损伤康复科、老年康复科、心肺康复科、疼痛康复科、听力视力康复科、烧伤康复科等康复专科，确保收治能力满足区域部队官兵康复需求；可参照国家康复医院建设标准，配套制定军队康复疗养中心建设标准，全面改善现有康复疗养用房条件，完善康复评定、运动治疗、物理治疗、作业治疗、康复工程、水疗等康复专科设备，建成康复治疗功能一流的区域性康复中心；可配齐CT、核磁共振、DSA、彩超、生化分析仪等通用医疗设备，使康复疗养中心具备一定的复杂伤病情监测、检查与评估能力，减少患者往返医院检查复查。

3.2.2 完善保障条件规范疗养管理 建议合理提高双向转诊患者床位经费标准，并进一步畅通康复疗养证申请发放流程，配套经费保障渠道。并可通过研发新版康复疗养信息系统，与“军字一号”工程系统实现数据对接，未来通过数据联网，实现军队医疗系统诊疗数据共享，为患者双向转诊、接续诊疗奠定良好的信息基础。同时，双向转诊患者在疗养院期间的实际诊疗开支，也可参照医院系统据实上报核销，实现全成本核算和精细化管理，有效解决经费倒贴问题。通过合理的经费补偿机制，促进康复疗养中心的健康可持续发展。

3.3 收治范围拓展与人才队伍培育

3.3.1 扩大双向转诊收治范围 随着军事作业、军事训练强度的不断增加，复杂电磁战场环境、高科技武器装备、高强度心理刺激等对官兵身心健康产生新的影响[14]，除神经损伤、骨折等传统疾病康复外，高原、辐射、心理疾病等康复需求亟待满足。而现有的双向转诊政策，限制了团职以下官兵的转诊条件，也不利于建立全过程、全维度的医院-疗养院康复治疗链。建议拓展双向转诊的收治病种，由现有部分病种转诊拓展到有康复需求的全病种转诊；放宽双向转诊收治人员范围，由目前的团职以上干部拓展至全体官兵；建立并赋予康复疗养机构明确的转诊体系，由同城转诊逐步拓展到战区范围、乃至全军范围内的多体系转诊，为恢复和催生部队战斗力发挥最大效益。

3.3.2 培树康复人才队伍 可与军地高校协作，采取全日制教育、定向培养、在职培训和继续教育等多种形式，做好康复疗养人才的培养、选拔、训练和储备，不断改善非现役文职人员、聘用人员福利待遇条件，积极引进地方优秀人才和学科带头人，培树有发展潜力的技术苗子和中青年骨干。确保人才队伍梯次合理，年龄、学历和职称结构比例优化，避免专业技术队伍断层断档，提升康复疗养中心核心保障能力。

3.4 聚焦特色疗养与军民融合发展 党的十八大以来，习近平总书记明确提出，要深入实施军民融合发展战略，军民融合已经上升为国家战略。卫生领域作为军队后勤军民融合十大体系之一，军地通用性强、互补性强，特别是军队疗养机构，在康复医学领域起步早、基础好，具备得天独厚的技术条件和自然环境优势，在军民融合发展方面大有可为。军队疗养机构应在积极发挥自身技术特色的基础上，充分利用地方医疗卫生资源，构建军地联动、制度对接、资源共享、优势互补的联合保障体系，聚焦使命任务，在人才培养、技术创新、成果转化、康复诊疗等方面深度合作[15]，积极尝试开展军地间的双向转诊，促进军地共赢共建、协同发展。