髁状突囊内矢状骨折功能重建的研究进展*

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(1. 右江民族医学院，广西 百色 533000；2. 右江民族医学院附属医院，广西 百色 533000)

颞下颌关节(temporomandibular joint，TMJ)又称颞颌关节或下颌关节，由下颌骨髁状突、颞骨关节面及居于这两者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带所组成，其在肌肉作用下产生与咀嚼、吞咽、语言及表情等有关的各种重要活动。髁状突矢状骨折(sagittal fracture of the mandibular condyle，SFMC)是髁状突骨折的一种特殊类型，其骨折线呈矢状，从髁突关节面斜向髁突颈内侧行走，向下可延伸至翼外肌附着处的下方，髁突游离端被翼外肌牵拉向前下内侧移位，伴有侧颌运动障碍、下颌升支高度降低、张口受限及咬合关系错乱的一种特殊骨折，是髁突囊内骨折的重要分类[1]。髁状突囊内矢状骨折导致颞下颌关节周围的软硬组织损伤，从而出现疼痛、张口受限、咬合错乱、面形改变等功能障碍。因局部解剖结构复杂，手术难度大、风险高，对于髁状突囊内矢状骨折的治疗原则，目前国内尚无统一标准。支持保守治疗的学者认为：保守治疗可以避免面神经损伤、腮腺损伤、术后感染、瘢痕形成等并发症，且也可达到患者满意的效果，特别对于有较强生长发育潜力的儿童、青少年及骨折断端移位不明、下颌升支高度无降低，咬合关系无紊乱的患者。支持手术治疗的学者认为：手术治疗有利于骨组织及软组织的恢复，从而有利于颞下颌关节功能重建。

为此，本文通过总结近年来国内外学者在髁状突囊内矢状骨折治疗的研究结果，从手术适应证及其治疗方法等方面对髁状突囊内矢状骨折功能重建进行综述。

1 手术适应证的选择

随着外科治疗技术的提高、固定方法的改进、固定材料的发展，对于已出现张口受限、咬合关系紊乱、骨折断端明显移位、严重功能障碍症状的髁状突囊内矢状骨折患者，特别是经保守治疗无效的患者，普遍认为手术治疗更有利于颞下颌关节功能重建。研究表明，髁状突囊内矢状骨折是引起颞下颌关节紊乱、关节强直等严重功能障碍的重要原因[2-4]，外伤导致骨折的同时，普遍伴随有颞下颌关节的软组织损伤[5]，高颖等[6]认为通过手术治疗将软硬组织复位是一种更为成熟的治疗手段，能更好地恢复颞下颌关节的解剖结构和功能，从而减少颞下颌关节的伤后退行性改变发生。何冬梅等[7]也提出对于已出现张口受限、咬合紊乱、骨折块明显移位、严重功能障碍的患者，通过手术可以更快更准确地恢复髁突的运动功能及正常的咬合关系；何善志等[8]对髁突骨折块明显移位、严重功能障碍、骨折错位愈合伴严重功能障碍的患者进行研究，并提出了髁突骨折经保守治疗未能缓解症状者应采取手术治疗。

2 手术治疗

2.1 手术入路的选择 颞下颌关节开放性手术切口的设计，临床治疗上可根据骨折部位的不同而采用耳前切口、耳后切口、耳内切口、颌下切口、颌后切口、口内切口等方法[9]。选择适宜的手术切口是髁状突囊内矢状骨折手术治疗成功的关键因素之一。由于颞下颌关节区周围有面神经、腮腺等重要组织结构，如手术治疗处理不当易引起面神经损伤、涎瘘、伤口感染、瘢痕形成等诸多并发症，不利于术后功能的重建。周围性面神经麻痹是颞下颌关节区开放性手术最常见的并发症[10]，临床表现为患侧面部表情运动障碍、额纹消失、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、口角歪斜等现象，这些现象的发生会对患者的正常生活造成诸多影响，而这又与切口的设计有很大关系。对属于高位髁状突骨折的髁状突囊内矢状骨折，最早由Rowe和Killey提出了耳前切口的设计方法，在此基础上，后来学者们不断研究和改良。例如：白晓峰[11]提出了耳屏前拐杖形切口——即颞部切口与耳前切口的联合应用的耳颞切口，成为了目前综合效果最令人满意，且应用最为广泛的手术切口；但有研究[12]发现虽然耳颞切口易于显露颞下颌关节，但部分患者术后仍有不同程度的面神经颞支功能损害。Zhou等[13]设计的长角形切口可避免腮腺分离并可提供良好的手术视野，便于骨折复位和固定，但也存在面神经损伤的可能。李蕙等[14]研究提出了颞肌上入路的方法能有效地暴露术野，便于骨折断端、关节盘的复位、固定，同时能增加对面神经保护，且避免了面神经颧颞支的损伤。何善志等[8]发现髁状突矢状骨折手术采用沿耳屏软骨切开入路，可顺利暴露骨折部位，创伤较小，且术后瘢痕较为隐蔽。方圆等[15]研究采用耳颞切口颞深筋膜下入路在术中能对面神经提供最大程度的保护，从而减少或避免颞下颌关节术后神经损伤的并发症。总之，这些手术路径的不断研究和改良，目的都是为了达到既有利于术野暴露，便于骨折复位、固定，又能达到降低面神经损伤的风险、减少术后感染的可能，手术瘢痕隐蔽美观，从而对功能重建起到了积极的作用。在手术治疗髁状突囊内矢状骨折时，临床医生可根据临床经验和操作习惯，选择耳屏前拐杖形切口、颞肌上入路、沿耳屏软骨切开入路及耳颞切口颞深筋膜下入路等。

2.2 固定方法及材料的选择 颌骨骨折常用的内固定材料有：拉力螺钉、钛板、钛钉、钢丝栓结等[16]，因不同的材料其生物相容性、固定强度也不尽相同，对术后功能重建的效果也有着重大影响。由于局部解剖结构复杂，髁突体积小，手术视野狭窄，这些因素给髁状突囊内矢状骨折的复位和固定造成了一定困难，也对固定的方法及材料的选择提出了较高要求。国内外学者[17-18]研究发现采用侧向拉力螺钉固定下颌骨髁状突矢状骨折存在着手术操作复杂，内固定强度不足等缺点。许凯等[19]采用微型接骨板治疗髁状突矢状骨折可以取得较好的效果，开口度、咬合关系均可恢复良好，且术后髁突无明显吸收；吴非非等[20]研究也认为坚强内固定可保持髁状突的外形和正常位置，有助于关节功能的恢复。然而，王翔等[21]发现使用微型钛板联合侧向拉力螺钉技术治疗髁突囊内矢状骨折，因钛板钛钉的体积较大、异物感明显，有继发感染、影响骨质愈合的可能，存在需二次手术取出的风险，而且也存在着钛板钛钉可与囊内组织发生纤维粘连，从而导致关节强直发生的不足[22]。姜志伟[23]运用钢丝内固定治疗髁突囊内骨折3例的报道发现钢丝作为植入体固定髁突囊内骨折，可达到异物小，对关节盘的损伤小，可取得良好的复位固定，术后减少关节强直的发生，但因缺少大样本量的统计数据，说服力不强。目前，手术治疗髁状突囊内矢状骨折可以选择的固定方法及材料如下：侧向拉力螺钉固定、微型钛板、钢丝等，手术医生应根据骨折的具体情况，结合自己的临床经验而定，术后需定期复查骨折断端愈合及固定物在位情况，根据其功能重建的效果而确定其疗效。

2.3 关节盘的复位 颞下颌关节盘是颞下颌关节的重要组成结构，位于髁状突和关节窝之间，在髁状突运动中起稳定作用，是防止髁突与关节窝融合而导致关节强直的天然屏障[24]。由于髁状突骨折除了骨硬组织的创伤，同时可伴有颞下颌关节的软组织的损伤，其中关节盘的损伤、移位就是其中之一。而髁状突囊内骨折比其他类型髁状突骨折更容易造成关节盘移位[25]。已有研究证实在髁突矢状骨折手术治疗中如未能对关节盘进行正确的复位、修复及固定，术后易发生关节弹响、咀嚼疼痛、张口受限甚至发展成骨关节病和关节强直[26]。对已明确合并颞下颌关节盘移位的髁状突囊内矢状骨折患者，在手术治疗中都应该进行关节盘的复位[27]。关节盘的复位已逐渐受到术者高度的重视，因其对于术后颞下颌关节功能重建也起着十分重要的作用。

2.4 翼外肌的保留 翼外肌是参与功能矫形治疗的主要肌肉，是颌面部主要的前伸下颌肌，也是唯一直接进入关节并对髁突施加应力的肌肉，翼外肌的作用是参与颞下颌关节功能运动及影响髁突骨折段的移位方向，SFMC的髁突游离端由于受翼外肌的牵拉向前、下、内侧移位。由此可见，翼外肌在髁突矢状骨折愈合过程中对髁突的形态的改建有重要影响[28]，因为翼外肌的损伤，会破坏了开闭运动、咬合肌肉的系统平衡[29]，从而导致功能障碍。髁状突骨折手术治疗的目的是尽量恢复颌面部形态及下颌骨运动功能[30-31]，而通过解剖复位保留翼外肌的附着，对于维持颞下颌关节的正常功能有极大的帮助，且更有利于骨折愈合及下颌骨功能的恢复。由此可见，翼外肌在颞下颌关节功能中起着至关重要的作用，治疗髁突囊内矢状骨折时应给予保留。

3 手术治疗的并发症和应对

手术治疗髁状突囊内矢状骨折存在着术中出血、面神经损伤，术后血肿、面瘫、涎瘘、感染、瘢痕形成等主要并发症，对于并发症的防范和处理，笔者在多年的临床工作中也总结了一定的经验。术中常见的知名血管损伤为颞浅动静脉、颌内动静脉，可引起较多出血，可采用结扎止血；由于颌内动静脉位置较深，不好暴露，可先用盐水纱布填塞加压止血，再查找出血部位进行结扎。在采用耳前切口时需注意对面神经颞支、颧支的保护，可在颞筋膜浅层和颧弓骨膜的深面向下翻瓣。为防止术后术区血肿，术中应注意保护血管，关闭创口前需充分止血，术腔内可放置引流胶片或负压引流。术后出现额纹消失、眼睑闭合不全等面瘫表现，可予营养神经药物治疗，如注射用鼠神经生长因子、维生素B1、B12等[32-33]。术中腮腺损伤可导致术后涎瘘，故术中需注意保护腮腺组织，术后可使用阿托品[34]抑制腺体分泌及局部加压包扎促进创口愈合。术后感染可与术区清洁度、手术时间的长度、抗菌药物的使用等因素有关[35]，术后需严密观察创口愈合情况，如有积液、感染征象需及时处理，并全身预防性使用抗生素预防感染的发生。术区瘢痕的形成与切口设计、缝合技术、创口愈合及患者的体质均有一定的关系。虽然手术治疗髁状突囊内矢状骨折的并发症会对术后功能的重建造成严重影响，但是，只要术者具有丰富的临床经验和高超的操作技术水平，仍然是可以避免或者降低其发生率。

4 小结与展望

颞下颌关节功能重建是功能性重建外科的重要内容，也是髁状突囊内矢状骨折手术治疗的最终目的。由于颞下颌关节局部解剖结构复杂性，术后部分患者仍可出现不同程度的颞下颌关节紊乱、关节强直而影响手术治疗的效果，其机制是什么，是否与外伤而导致的颞下颌关节囊内环境的生物学行为改变及手术治疗时机有关，仍有待进一步的研究和探讨。希望颞下颌关节镜技术的发展及广大医学界同仁不断的努力，在今后治疗中取得更大的突破。