肠易激综合征腹泻型中西医诊疗的研究现状

张欣荣 张 雷

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）属于常见的功能性胃肠疾病，其表现以腹痛或是腹部不适为主要的症状，而且为排便后可改善，常常伴有排便习惯改变，包括腹胀、腹痛、大便性状改变、黏液便和排便次数增多，以上症状为持续存在或间歇发作，但缺乏可以用来解释这些症状的形态学和生化学方面的异常。目前患病率逐渐上升，在我国流行病学相关调查结果显示，IBS患病达10%～20%［1］。总体而言，IBS目前尚缺乏药物治疗的有效手段。近年来，中医药在治疗 IBS方面显示出优越性和广阔的前景［2］。中医中并无肠易激综合征腹泻型（irritable bowel syndrome of diarrhea type，IBS-D）的说法，它属于中医中的“泄泻”、“肠郁”的范畴，它的发病与饮食不节、脾胃虚弱、外邪侵袭、情志失调、劳逸过度等有关，因此可从中医辨证论治角度，应用中医治疗IBS-D［2］。

1 IBS的西医研究现状

1.1流行病学及发展趋势 IBS为全球性的疾病，目前各国患病率的差异比较大，如：亚洲国家为5%～10%，西方国家为8%～23%，大洋洲国家为11%～17%，非洲国家为10%［3～9］。在我国目前采用同一诊断标准来对普通人群进行的调查显示IBS患病率为0.82%～5.67%，尚不清楚这是由于区域差异还是其他的因素共同影响的结果［10］。罗马Ⅳ的四种分型中，IBS-D占有较高的患病率和发病率。

1.2IBS发病机制的认识 目前，IBS的病因病机尚不非常明确，现代医学普遍认为IBS属于多种病因导致的生理以及心理疾病。其主要的病因为胃肠动力的紊乱、内脏感知的异常、肠道菌群失调、肠道感染、内分泌及脑-肠轴异常、精神及心理因素，也可能为遗传或环境因素。

1）胃肠道动力异常。关于IBS病因的研究，最开始是集中于肠道运动异常，即使在目前它也仍是备受关注的热点之一。胃肠动力的异常表现包括两个方面——广泛性及高反应性，表现为对于各种生理以及非生理的刺激时的反应增强，它可以累积整个消化道，如结肠、小肠、胃、食管［11］。IBS患者主要症状表现之一为排便习惯的改变。国外相关研究报道，IBS-D的患者结肠高幅度的收缩传递运动增强显著，在餐后的改变更为明显［12］。

2）内脏敏感性增高。内脏高敏感是IBS的核心发病机制，在IBS症状发生和疾病发展中有重要作用。《中国肠易激综合征专家共识意见（2015年，上海）》中的推荐级别：A+（非常同意）为60.7%，A（同意但有少许保留意见）为39.3%［13］。众多研究发现，IBS患者内脏存在高敏感性。实验显示，通过采用母子分离的方法制作大鼠模型，会造成大鼠的内脏敏感性增高，此后予以药物治疗可以明显改善高敏状态，这与临床无器质性病变却有着相应症状的患者病情十分类似［14］。

3）脑-肠轴学说。观察发现，IBS患者结肠黏膜上的5-羟色胺（5-HT）相比于正常人群明显增多，同时5-HT的增多主要受到脑-肠轴的调节，最终导致肠道动力改变［15］。关于脑-肠轴这个概念的提出，在胃肠感觉、运动中有着重要的调节作用，而且在深入认识内脏高敏感、神经-内分泌-免疫网络调节、精神心理因素等对IBS的影响提供了必要的理论基础，是一个局部到整体的升华，对基础研究和临床实践起到了指导意义［16］。

4）精神心理异常。目前众多学者对精神心理因素的研究发现，随着社会压力增大、生活节奏的不断加快，精神心理异常成为导致该病的一个不可缺少的因素。应激事件能引起患者焦虑、抑郁并产生一定的应激性肠道损伤，久而久之最终导致肠道病生理的改变，随之出现腹胀、腹痛、腹泻等相关临床表现。共识推荐级别：A+为 71.4%，A为 28.6%［13］。

1.3诊断标准 推荐采用国际认同的罗马Ⅳ诊断标准。肠易激综合征表现为反复发作的腹痛，过去3个月内每周发作至少1 d，伴有以下两项或两项以上：①与排便有关；②发作伴随排便频率的改变；③发作伴随大便性状的改变。在诊断之前症状出现至少6个月，且近3个月症状必须符合诊断标准。

1.3.1分型标准 从罗马Ⅳ对IBS分型标准的理解，将IBS亚型命名为：腹泻型IBS（IBS-D）、便秘型IBS（IBS-C）、混合型 IBS（IBS-M）和不定型 IBS（IBSU）。IBS-D为其中最为常见，其定义为：大便性状异常的比例，稀/水样便＞25%，且块状/硬便＜25%。

1.3.2诊断注意事项 在基于2016年罗马IV的诊断标准的基础上，还需注意：首先，应排除器质性疾病，这是诊断建立的基础；其次，IBS在肠道上症状有其一定的特点，在腹痛与排便之间的关系上，它均有别于腹痛、腹泻等功能性肠病；第三，IBS与其他胃肠病常常共存。

1.4治疗 目前针对IBS-D主要药物包括选择性的胃肠道解痉药、止泻剂、微生态制剂、肠道动力感觉调节药等。

1）胃肠道解痉药。抗胆碱能药阿托品、东莨菪碱；离子通道调节剂马来曲美布汀；选择性的钙离子通道拮抗剂奥替溴铵、匹维溴铵。

2）止泻剂。洛哌丁胺作为可以通过作用于肠壁的阿片受体，它能够阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，进而达到抑制肠蠕动以及延长肠内容物的滞留时间。

3）微生态制剂。乳酸杆菌、双歧杆菌等。现代研究显示，益生菌具有缓解内脏高敏状态功能，有助于调整IBS-D患者的肠道菌群，提高IBS-D患者的疗效［17］。

4）内脏感觉调节药。阿洛司琼为5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂，可降低肠动力，缓解IBS-D症状，显著改善患者腹痛、腹泻症状［18］，但因缺血性肠炎的严重不良反应，美国FDA批准用于常规治疗无效的女性腹泻型IBS患者。verzi是选择性μ-阿片类受体激动剂/δ-阿片类受体拮抗剂，可以改善患者腹痛和腹泻症状［19］，2015年被美国FDA批准用于IBS-D的治疗。

2 IBS-D的中医研究现状

2.1对IBS-D病名的认识 依据IBS-D在临床上有腹胀、腹痛、腹泻、大便不成形、排便急迫感等一系列症状群，在中医中属于“泄泻”、“肠郁”、“腹痛”等范畴，病因主要有外感六淫、饮食不节、情志失调、脏腑虚弱等［15］。辨证分型为：肝郁脾虚、脾胃虚弱、脾肾阳虚等证型。

2.2对IBS-D病因病机的认识 宋代医家张杲在《医说》中最早提出“泄泻”之名——“有人久患泄泻，以暖药补脾及分利小水，百种治之不愈。医诊之心脉独弱，以益心气药补脾药服之，遂愈”［20］。

2.2.1外感六淫 《素问·阴阳应象大论》记载，“春伤于风，夏生飧泄”［21］，不仅体现了风邪致泄，也表明泄泻的多发季节为夏季；《素问·风论》也有“久风入中，则为肠风飧泄”［21］之说 。伤于寒者：《素问·举痛论》有日，“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”［21］。伤于热者：《灵枢·百病始生》中有“多热则溏出麋，留而不去”［22］；秦景明则谓之“火令当权，天之热气下降，地之湿气上升，暑湿之气，充塞宇内，人感热淫之邪，伤于肠胃，暑泻作矣”［23］；《素问·至真要大论》则谓之“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”［21］；王纶谓则谓之“若夏秋之间，湿热大行，暴注水泻”［24］。伤于湿者：《杂病源流犀烛·泄泻源流》认为“惟濡泄一症，又名洞泄，乃为湿自甚，即脾虚泄也；《素问·阴阳应象大论》则以“湿胜则濡泻”［21］概之。由此可知，风、寒、热、湿邪皆可致泄。

2.2.2 饮食不节 脾主运化，胃主受纳，脾胃为后天之本，饮食失调可损伤脾胃功能，运化失职，进而发为泄泻；另外，嗜食肥甘厚味也可致泄，“若饮酒便泄，此酒积热泻也”［24］（《明医杂著·泄泻》）。

2.2.3 情志失调 《医碥·泄泻》曰：“有肝气滞，两肋痛而泻者，名肝泄”。《素问·举痛论》则以“怒则气逆，甚则呕血及飨泄”［25］，蔽之，情志失常致泄较长见于肝失条达患者，肝木乘土，脾胃虚弱，加之肝脏疏泄失职，水谷不化，湿浊内生，混杂而下，发为泄泻。清代李冠仙曰：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻”［26］。南宋医家陈无择这样论述情志失常引起的泄泻：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄”［27］。

2.2.4 脏腑虚弱 泄泻发生的病机主要与脏腑的关系，特别是与脾、肝、肾关系最为密切。土虚木乘导致的泄泻往往以痛泻为特点，表现为痛则腹泻，泻后痛减。正如吴鹤皋云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”［28］。泄泻虽与脾胃关系最为密切，但与肾亦有关系。

2.3辨证论治 本病的辩证分型目前仍未统一，各家说法均差异较大。翟月华［29］将本病分为湿热泄泻型、伤食泄泻型、寒湿泄泻型、肾虚泄泻型、脾虚泄泻型、肝郁泄泻型。根据2017年《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见》［30］中关于IBS-D的辩证分型及治则提出了如下标准：①肝郁脾虚证；②脾虚湿阻证；③脾肾阳虚证；④脾胃湿热证；⑤寒热错杂证。

近年来治疗IBS-D有许多经方的运用，亦有原方的加减。高文艳等［31］对近15年来采用经方加减治疗IBS-D的文献进行了统计，发现共有27篇直接选用了经方，最常用的前5位依次为痛泻要方、逍遥散、参苓白术散、四逆散及四神丸。并且目前应用最多的基础方为“痛泻要方”［32］。痛泻要方出自《景岳全书》，主治土虚木乘之痛泻，陆长勤［33］治疗 IBS-D68例，治疗组和对照组分别采用痛泻要方及奥替溴铵，两组均以4周为1疗程观察疗效，同时比较治疗前后临床症状积分，结果治疗后治疗组总有效率为91.18%，明显高于对照组的3.53%。纪红红［34］治疗IBS-D66例，治疗组予以中药汤名四君子汤合痛泻要方口服治疗，对照组给予口服枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊和蒙脱石散治疗，治疗5周后，结果对照组总有效率78.13%，治疗组总有效率97.06%，治疗组的临床疗效明显优于对照组。

3 IBS-D中西医结合治疗的现状

赵艳［35］采用参苓白术散加减方联合匹维溴铵片治疗IBS-D患者，总有效率达92.45%，临床疗效显著。刘琴［36］采用补脾益肠丸加曲美布汀片治疗IBS-D患者总有效率为92.45%。吴宇［37］应用加味痛泻要方联合培菲康治疗IBS-D患者，4周及8周后总效率分别达93%和94%。

综上所述，IBS-D属于一种功能性疾病，现代医学普遍认为，目前对于IBS-D治疗只能相对缓解其症状，而未能彻底治愈此病；而中医长久来在治疗脾胃病有很丰富的经验及优势。根据IBS-D临床症状可将其归属于"泄泻"、"腹痛"、"腹化"等范畴，近年来在治疗此病上有大量临床经验，且有良好的临床疗效。若将现代医学与传统医学结合在一起，发挥各自的优势，对于治疗此病的临床疗效，定有更值得期待的前景。