乳腺常用的检查方法

常用的乳腺检查方法包括自我检查和临床医生的检查。

在以往的体检过程中，我们发现有很多女性，认为已经做了超声或者钼靶的检查，就拒绝了常规的查体。其实不然，可以说，乳腺自我检查和临床乳腺检查，是一种非常低廉且有效的对比乳腺变化的监控。在临床工作中，我们时常碰到有部分病人的肿块，“逃过”了超声检查，也“逃过”了钼靶检查，而是由于病人自检或者医生查体发现肿块后再次进行影像学检查才发现问题的。

另外有一些症状，比如说乳头溢液，通常是临床检出率高于影像学检出率。

乳腺检查的最佳时期是月经干净后的3～5天，在这个时期，女性体内的雌激素水平处于一个相对平稳的阶段，因此作为激素靶器官之一的乳腺，也处于一个相对比较静止的状态，这个时候检查乳腺是比较合适的。还有一种简单的理解方式，就是避开月经期前后的3～5天，只要不处在这个时间段，随时检查都可以。而对于已经绝经的女性，每月固定一个时间段检查就可以了。

乳腺的自我自检

双手叉腰面对镜子，检视乳房外观，有无硬块、凹陷及其他异常变化。

举起双臂，重复以上步骤。

直立检查乳房时，左手触摸右侧乳房，右手触摸左侧乳房，并拢除拇指外的四指，在乳房上滑动，以画圈的方式顺时针或逆时针方向，若滑动时被卡住，则可能有肿块。

挤压乳头，检查有无乳汁溢液。

把四指放到腋下，看有无肿块。

平卧位检查时，侧肩背垫一小枕，将右手指并拢伸直，平贴左乳房，检查左乳房及腋窝。同理检查对侧。

乳腺的辅助检查

一、超声

超声是适合大多数中国年轻女性的检查方法。相对于国外女性，中国人的乳腺组织比较致密，年轻女性尤甚，而超声对于致密型乳腺能够有很好的分辨率。超声检查的最佳时间和乳腺自查的时间一样。

超声的优势

无放射性：适合于年轻妇女，尤其是妊娠、哺乳期妇女的检查。

鉴别肿物的性质：超声最适合于鉴别肿物的囊性与实性，特别是哺乳期的肿物， 超声可以区分是积乳、乳腺炎或肿瘤。

普查时利用超声检查既对患者无损伤，又方便、快捷、经济，适合于大范围的妇女乳腺检查。超声可发现直径1cm以下的肿瘤，有利于乳腺癌的早期诊断、早期治疗。

定位准确：超声可以显示乳腺内的细微结构，可以显示皮肤、皮下组织、腺体、 胸大肌及肋骨等，十分有利于肿物的定位。

有利于寻找淋巴结转移：当乳腺内发现有肿块时，为了确定其良恶性，以往需探测腋窝及锁骨上有无淋巴结肿大，超声则可显示淋巴结大小及其位置。

超声引导下活检：超声定位准确，对<1cm的肿物都能获得满意的活检效果，目前已被临床广泛采用。近年来，被广泛应用的微创手术，即由超声引导下活检衍生而来，超声还是手术的重要组成部分。

手术定位：当乳腺内肿物很小时，外科手术有时很难找到肿物，甚至会误切正常组织而将肿瘤物保留。而利用超声，则可以在术前甚至术中精准定位肿块，不至于遗漏。

超声的缺点

对细微钙化灶检查有困难。

超声检查主观性比较强，比较依赖医师的个人能力和经验，标准化不足。

对于体积较大，脂肪量较多的乳房，超声检查存在漏诊缺陷。

二、钼靶

乳腺鉬靶是利用软X线对乳腺组织进行投照，通过胶片进行感光，经过显影、定影等程序进行成像的无创性检查，是乳腺检查中常用的一项检查方法，它能比较可靠地鉴别出乳腺的良性病变和恶性肿瘤，可以早期发现乳腺癌，甚至能够检查出临床上未能触到的隐匿性乳癌。根据X线检查，可发现某些癌前期病变，并可以进行随访摄片观察。

钼靶的优势

钼靶对于发现微小钙化具有优势，从而发现没有症状或触诊难以发现的肿瘤，诊断效率甚至高于核磁共振。

适合乳房体积较大以及脂肪含量较高的女性；适合40岁以上女性。

钼靶的缺点

钼靶有一定的放射性，不适宜频繁检查。

钼靶需要将乳房压扁透视，如果受检者腺体丰富，腺体会与病变重叠在一起，就难以分辨病变。

如果乳房体积偏小，肿块又靠近胸壁，那么检查就有一定难度。

对于较小的，临床不太容易触及的肿块，敏感性较低。

对于良性的肿瘤，无法鉴别囊性肿块或实性肿块。

1.什么样的人需要做乳腺钼靶

乳腺钼靶是利用软X线对乳腺组织进行投照，通过胶片进行感光，经过显影、定影等程序进行成像的一种检查。和乳腺超声一样，是一种无创性检查，是乳腺检查中常用的一项检查方法，它能比较可靠地鉴别出乳腺的良性病变和恶性肿瘤，可以早期发现乳腺癌，甚至能够检查出临床上未能触到的隐匿性乳癌。根据X线检查，可发现某些癌前期病变，并可以进行随访摄片观察。

年龄在35～40岁之间的妇女，要做一次常规的乳腺钼靶X线摄片检查，作为乳腺检查的基础片，用作以后乳腺钼靶X线摄片的对照，以比较乳腺组织的变化。

年龄在40～49岁的妇女，每隔一年要做一次乳腺钼靶X线摄片。

年龄在50岁以上的妇女，每年应该做一次乳腺钼靶X线摄片。

遇到以下情况，应该进行定期的乳腺钼靶X线摄片检查：

①35岁以上，有母系乳腺癌家族史者。

②高龄初产（35岁以上）或从未生育者。

③ 曾患乳腺良性病变（乳腺增生病、乳腺良性肿瘤等）者。

④曾患对侧乳腺癌者。

⑤绝经过晚（>55岁），行经年龄超过35年者。

⑥乳房较大，临床触诊不满意者。

⑦临床检查怀疑有恶变的，应立刻进行乳腺钼靶X线摄片检查。

2.影像钼靶检查敏感性和特异性的因素

（1）乳腺密度

乳腺钼靶照片是利用软射线穿透乳腺软组织，达到对乳腺内组织进行诊断的目的，纤维腺体组织吸收较多的X线，在图像上形成白色的“致密”区域，脂肪组织吸收的X线少，在图像上形成黑色的“非致密”区域，一个几乎全部为纤维腺体的乳房和一个几乎全部为脂肪的乳房，在钼靶片上的表现截然不同。所以说乳腺密度是影响钼靶结果的绝对因素。

ACR BIRADS将乳腺密度人为地分成4型：①全脂肪型，②散在纤维腺体组织型，③密度不均型，④致密型。

正是因为钼靶受腺体密度的影像，才会有筛查年龄的要求，并不是因为辐射的原因。

（2）年龄

相对于乳腺密度来说，年龄是一个相对因素。一般来说，乳腺密度通常随年龄的增长而降低，但存在个体差异，绝经后使用激素替代的妇女也与一般人不同，尽管如此，对于65岁以上的妇女，由于乳腺密度较低，乳腺癌发病率较高、乳腺纤维囊性病变率较低以及乳腺肿瘤生长较慢等原因，乳腺钼靶摄片诊断的准确率非常高。

（3）激素替代疗法

同理，激素替代疗法会影响钼靶诊断结果也是由于激素药物的补充会引起乳腺密度的增加。放射科医生并不能确定哪些是由于使用了激素替代疗法刺激乳腺纤维腺体组织形成的乳腺致密影，哪些是进行性的恶性致密影。

（4）肿瘤生物学类型

比如浸润性小叶癌，其癌细胞散布在正常的乳腺组织内，呈条索状浸润乳腺组织，这就导致钼靶很少能在浸润性小叶癌有临床症状之前发现病变。再比如黏液癌，由于边界清晰，表现与良性病变相似，容易被误认为囊肿或纤维腺瘤。

很多女性朋友会关心钼靶检查时辐射对身体的影响，钼靶的辐射量究竟有多高呢？举个栗子。做一次钼靶所接受的射线量相当于你坐一趟从北京飞到纽约的飞机所接受的射线量！由此可见，钼靶的射线量并不高。其次，拍摄钼靶片时，盆腔及下腹部的辐射暴露经过严格的校正检查几乎接近于零。再次，根据美国放射学会的说明，单次诊断性的X线检查剂量根本达不到能造成胎儿或者胚胎损伤的剂量。也就是说，哪怕你怀孕了，却意外地接受了钼靶检查，也是不需要过度担心的。

当然，我们并不推荐孕期接受钼靶检查的。

三、核磁共振

核磁共振的优势是无论是脂肪型乳腺还是致密型乳腺都可以选择核磁共振做检查。对于通过超声及钼靶检查，都无法判断性质的情况，也可以选择磁共振做进一步检查。

核磁共振的缺点是费用偏高，方便性不够，尤其不适用于体内安装有铁磁性物质者。

患有幽闭恐惧症、不能俯卧位检查者都不适合做乳腺MRI。

虽然“超声+钼靶”能够满足大多数患者检查乳腺癌的要求，但在特殊情况下，针对这两者检查结果都比较模糊，或者当两者结果出现矛盾的情况时，需要进行核磁共振检查来进一步确诊。

四、病理活检——乳腺疾病诊断的“金标准”

对于乳腺癌的診断，金标准只有一个，那就是病理学检查，不仅是乳腺癌，任何癌症都一样。在取得病理检查以前，所有的影像学检查，即便级别再高，也只是临床高度怀疑、疑似，并不算确诊，只有取得病理才算确诊。常用的病理检查手段有以下几种。

1.一细针穿刺细胞学检查

即利用细针（一次性注射器）穿刺吸取病灶部位中的细胞等成分作涂片，观察其肿瘤与非肿瘤细胞形态改变和间质变化的一种细胞诊断学。

优点：一般无需特殊设备，易于在各级医疗部门开展。

细针穿刺近乎对机体无损伤，局部不遗留瘢痕，出血感染机会甚少，病人痛苦小，易于被病人接受。对深部病变以及神经，血管丰富的要害部位，FNAC具有更好的安全性和可行性。

涂片细胞新鲜，不易产生变性及自溶现象；细胞不易发生人为挤压等损伤，形态结构清晰，有利于镜下的准确识别和鉴别诊断。对于较典型的细胞学病例的诊断快速，通常病人可立即取其诊断结果。

对于某些一次阴性或可疑的诊断，可即时重复和多部位取材检查，并便于随诊、动态观察和疗效观察。

对病变的良恶性确诊率高。具有较丰富经验的临床细胞学诊断医师通常确诊率可高达95%以上，病变分型确诊率可达80%以上。

某些病变如乳腺囊肿，穿刺可达治疗作用。

缺点：由于细针穿刺的组织量及其细胞成分较少，标本中的组织形态和细胞间质结构大部分或完全丧失，因而不能反映病变类型的全貌。

对肿瘤组织的特异性诊断和分析存在局限性。

对于临床不可触及的病灶，准确率会下降。不过近来在影像学的辅助下，尤其是超声的引导下，穿刺准确率大大提高。

2.空芯针穿刺活检

空芯针穿刺病理组织学检查，就是借助空芯穿刺枪这一器械，对乳腺的可疑病灶（肿块、增厚区域、钙化灶等）穿刺取出部分腺体组织的检查。空芯针活检取出的标本形状为条状，直径粗细取决于空心针的内径，长度一般为2厘米。该技术采用专用穿刺粗针（国际号14～16号，针头外径2～4mm）。

细针穿刺不能辨别肿瘤的组织特异性，空芯针穿刺恰好弥补了这一缺点。

需要注意的是：空芯针穿刺相较于细针穿刺，样本量增加，自然创伤也会相应增大，属于有创操作，术前需要检查凝血功能，避免月经期，术后需要注意压迫，避免感染。

3.超声引导下真空辅助活检

虽然空芯针已经满足了诊断的需求，但空芯针一次取样量依旧不够，一般临床上为了增加诊断准确性，会要求空芯针样本在4条左右。这就存在一个反复进针的问题，虽然概率很小，但依旧会有一部分病人有针道种植的情况。因此真空辅助活检就应运而生。

真空辅助活检针穿刺只需1次插入，减少了针穿过肿瘤附近软组织的次数，从而减少肿瘤的种植。另外，真空辅助活检针相对于空芯针更粗，一次穿刺可以得到更充足的样本量，病理诊断的准确性会更高，特别适合于新辅助化疗的病人。

值得一提的是，大样本研究表明，即使有比较小概率的针道转移的存在，也不增加局部复发率。同时国外的多项大型前瞻性研究均不支持空芯针穿刺增加血道、增加远处转移的机会。一旦活检后确诊乳腺癌，医生通常都会在2周之内尽快手术治疗或进行放化疗。

另外，每个国家的国情不同，在中国，真空辅助活检系统相较于术前活检，更多的是应用于小肿块的切除，也就是微创手术。根據病变的特点，如果是实性肿块，通常采用的引导手段为超声，在超声下看到低回声肿块被逐条切除后，手术就结束了。

4.钼靶立体定位下 真空辅助钙化灶区域活检术

有部分病灶，比如簇状钙化及局部腺体的扭曲，无法在超声下可见，但在钼靶下可见，通过钼靶立体定位设备，可以对仅钼靶可见的病灶进行精准活检，且创伤小。

陈芳芳

医学硕士，主治医师。毕业于浙江大学，2011年起就职于浙江大学医学院附属妇产科医院，主攻乳腺外科。擅长各类乳腺良种肿瘤的美容及微创手术、乳腺炎乳腺脓肿等疾病的手术处理，乳腺恶性肿瘤的各类手术及乳腺癌的综合治疗。

门诊时间：周一上午、周三上午