“卫生八条”背景下上海市浦东新区全科医生离职倾向及相关因素的横断面研究

李幼子，张韬，王洪兴，赵清芳，马绍壮

全科医生是我国基本医疗卫生制度的重要实践者，肩负着为社区居民提供基本医疗服务、基本公共卫生服务，并保证居民所享受医疗卫生服务的持续性等重要责任，是居民的“健康守门人”［1］。与“每2 500人配备1名全科医生”的国际通行标准［2］相比，我国全科医生人才缺口巨大，且在全科医生人才本就相对不足的情况下，全科医生人才的流动，尤其是我国农村地区全科医生“招聘难、留住难”等问题的存在，更是加剧了对这一人才稳定的挑战。这种问题在上海市浦东新区也普遍存在，原上海市浦东新区卫生和计划生育委员会为此于2014-10-20出台了一系列稳定基层医疗卫生机构全科医生人才的激励措施，包括实施农村卫生人才专项奖励、加大卫生专业技术高级人才引进力度、鼓励大学生到农村工作、推进城区临床医技人才向农村流动、鼓励延长退休和退休返聘、完善岗位聘任、加大人才培养力度（在职学历教育学费全额报销）、解决农村卫生人才住房困难八项措施（该系列措施简称“卫生八条”）［3-4］，为农村地区吸引并留住全科医生人才。关注全科医生离职倾向水平及相关因素，对人才激励政策的完善具有重要意义。本研究于2016年6—12月，对上海市浦东新区各社区卫生服务中心的全科医生展开问卷调查，了解在职全科医生的离职倾向水平及相关影响因素，为区域卫生人才激励政策的完善提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2016年6—12月，纳入上海市浦东新区各社区卫生服务中心符合要求的全科医生1 261例。纳入标准：（1）与该社区卫生服务中心签订某种劳务合同关系并从中获得薪水的职工（含返聘、非在编、代理制）；（2）有执业或助理医师资格证，在职工作半年及以上；（3）能够并且愿意参加本研究。排除标准：2016年6—12月的离职人员。最终参与此次调查的全科医生，涉及浦东新区偏远农村地区社区卫生服务中心11家（有2家未参与），一般农村地区7家（有1家未参与），城郊接合地区10家（有1家未参与），城区12家（有1家未参与）。未参与的几家社区卫生服务中心，均为未在限定时间内反馈回问卷的机构。

1.2 研究方法 本研究所采用的研究工具，是项目组基于前期文献回顾、访谈和预调研修订的问卷。调查问卷主要内容包括：（1）个人特征：性别、年龄、婚姻状况、学历、居住情况等。（2）工作和组织特征：工作岗位、职务、专业技术职称、获得全科医师执业资格证书的方式、工作强度、薪酬、接受业务培训次数、所在单位地理位置、福利待遇等。（3）家庭和社区环境，包括8个问题，每个问题均设有5个等级选项，包括非常不同意/尊重/配合/清楚/满意、不同意/尊重/配合/清楚/满意、一般同意/尊重/配合/清楚/满意、非常同意/尊重/配合/清楚/满意，依次计分为1～5分。（4）离职倾向，借鉴MOBLEY等［5］在员工退缩行为模型中设计的评价离职意向的工具及张宜民［6］、严琴等［7］有关离职倾向的研究，修订了3个测量条目：“我经常想辞去目前这家单位的工作”“我想在其他单位找工作”“我经常想在一年内离开这家单位”。通过询问调查对象对上述条目的赞同程度，获得其离职倾向。答案设置采用Likert 6级计分法，从“非常不赞同”到“非常赞同”，依次计为1～6分，并以所有条目的平均分反映整体的离职倾向。得分越高，说明被调查者离职意向越强。其信度系数为0.944，一般认为信度系数＞0.700，即表明内在一致性较好［8］。

1.3 质量控制 本研究采用自填问卷法收集资料，并交由各社区卫生服务中心人事科负责人对本单位全科医生名单进行统一编号和发放问卷。回收的问卷根据以下原则进行剔除：离职倾向填写存在缺失值；填写的答案倾向过于集中或答案呈波浪状；个人特征、工作和组织特征、家庭和社区环境填答缺失超过3题。然后将有效问卷依次编号，采用EpiData 3.1软件统一建库、并库，数据录入时遵从双重平行录入法则，并进行两次逻辑校正查错程序，以保证进入分析阶段的数据是可信的。共发放问卷1 261份，获得有效问卷1 145份，问卷有效率为90.8%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0进行数据分析，主要采用描述性分析方法。其中，计量资料服从正态分布，以（x±s）进行统计描述；不服从正态分布，以中位数（四分位数间距）﹝M（QR）﹞进行统计描述；计数资料采用频数进行统计描述。进一步以离职倾向为结果变量进行差异性分析时，对于计量资料，服从方差齐性的采用t检验或方差分析进行差异性检验，采用LSD-t法进行组间两两比较；方差不齐的采用Kruskal-Wallis H检验；采用Spearman秩相关进行相关性检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 纳入全科医生中，女性占比65.64%（749/1 141）；所在单位属于城区占34.50%（395/1 145）例，城郊结合地区占26.38%（302/1 145），一般农村地区占17.29%（198/1 145），偏远农村地区占21.83%（250/1 145）；每天工作时间中位值为8（0）h；每周工作时间中位值为5（0）d；每月值班次数中位值为1.00（4.00）次；2015年税前年薪中位数为10.00（5.00）万元；2016年预计税前年薪中位数为10.00（4.14）万元；接受业务培训次数中位值为10.00（9.75）次；接受业务培训的累计天数的中位值是10.00（10.00）d。上海市浦东新区全科医生的离职倾向得分2.33（2.00）分。

2.2 不同个人特征、工作和组织特征全科医生离职倾向差异性分析 不同职务、所在单位地理位置的全科医生，其离职倾向差异得分有统计学意义（P＜0.05）。进一步采用LSD-t法两两比较对比可知：（1）普通卫技人员的离职倾向得分明显高于中心正职、中心副职人员，中层干部的离职倾向得分明显高于中心副职人员（P＜0.05）。（2）城区的全科医生，相比于其他地区的全科医生离职倾向更低。其他差异性检验结果显示差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

Spearman 秩相关结果显示，每天工作小时数、每周工作天数、每月值班次数、2015年税前年薪、2016年预计税前年薪与离职倾向间的相关关系均无统计学意义（rs=-0.005，P=0.872；rs=0.011，P=0.712；rs=0.024，P=0.417；rs=-0.038，P=0.261；rs=-0.044，P=0.192）。

表1 不同个人特征、工作和组织特征的全科医生离职倾向得分的比较Table 1 Comparison of turnover intention scores among GPs by basic personal characteristics，job and organizational characteristics

2.3 不同家庭和社区环境下全科医生离职倾向差异性分析差异性分析结果显示：除了当地居民对全科医生工作的配合程度外，不同家庭和社区环境下全科医生离职倾向得分差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步用LSD-t法两两比较可知：（1）非常同意家人支持其工作的全科医生，其离职倾向得分明显低于认为同意或一般同意的全科医生，认为同意者的离职倾向明显低于认为一般同意者（P＜0.05）。（2）非常同意或同意家人以其职位为荣的全科医生，其离职倾向得分明显低于认为一般同意者（P＜0.05）。（3）非常同意家人可以为其提供帮助的全科医生，其离职倾向得分明显低于认为同意、一般、不同意者（P＜0.05）。（4）认为居民非常尊重其工作的全科医生，其离职倾向明显低于认为当地居民比较尊重、一般、不尊重者；认为居民比较尊重其工作的全科医生，其离职倾向明显低于认为当地居民一般尊重者（P＜0.05）。（5）对“卫生八条”奖励内容非常清楚的全科医生，其离职倾向得分低于清楚、一般、不清楚、完全不清楚者（P＜0.05）。（6）对“卫生八条”奖励内容非常满意、满意的全科医生，其离职倾向得分明显低于对该内容不满意或基本满意者。秩和检验两两比较可知：非常同意家人保障其充足工作时间的全科医生，其离职倾向得分明显低于认为同意、一般同意者（P＜0.05，见表2）。

3 讨论

3.1 上海市浦东新区全科医生离职意愿相对较低 调查结果显示，上海市浦东新区全科医生的离职倾向量表平均分为2.26分，满分6.00分，说明本研究样本社区全科医生的离职意愿相对较低［9］。且在浦东新区所划分的四类地区中，城区的全科医生离职倾向明显低于其他地区，这表明，城区全科医生更愿意坚守现在的岗位工作。而据统计，在2011—2015年，整个浦东新区离职的全科医生共有68人，其中城郊结合部的全科医生离职人数最少，城区次之，偏远农村和一般农村最多；且在2015年，也是“卫生八条”政策发布的第2年，偏远农村和城郊结合部的离职人数下降为0人，一般农村和城区的离职人数分别为3人和2人［9］。由此可见，除了城区外，其他地区总体上与本次调研结果有一定的一致性。而城区之所以出现离职人数多离职意愿还低的情况，可能是城区更容易招录到全科医生，全科医生人才的供给量相比于其他地区更大，城区全科医生岗位竞争更激烈，使已获得在城区任职的全科医生更珍惜当前的工作，因此，已在城区任职的全科医生相比于其他地区，有更强的意愿继续留在其当前所在单位。

3.2 工作和组织特征、家庭与社区环境对全科医生离职倾向的影响突出 研究显示，不同个人特征的全科医生离职倾向无统计学差异；工作和组织特征方面，不同职务、所在单位地理位置的全科医生，其离职倾向有统计学差异；家庭和社区环境方面，除了当地居民对全科医生工作的配合程度外，不同家庭和社区环境下全科医生离职倾向有统计学差异。由此可见，工作和组织特征、家庭与社区环境对全科医生是否在当前所在单位稳定执业起到至关重要的作用，对政策的启示意义如下。

表2 不同家庭和社区环境下全科医生离职倾向得分比较Table 2 Comparison of turnover intention scores among GPs by GP's family support and local community support

首先，全科医生的职务较高，其离职倾向较低，这在过往关于全科医生离职研究中鲜有提及［9-10］，但在其他医务人员的研究中有被证实［11］。究其原因，管理层的收入明显高于普通卫技人员（本研究中的中心正职2015年收入比普通卫技人员高出4万元以上），且当前社区缺乏全科医学带教能力、医技人员工作负荷大等有关，社区卫生服务中心又对全科医学带教人员的激励力度不足，致使全科医生对于职业的发展倾向于行政管理，而非带教。为此，社区卫生服务中心应合理缩小管理人员与专业技术人员的收入差距，为全科医生职业发展提供更多晋升渠道。

其次，家庭支持程度、当地居民对全科医生的尊重程度、全科医生对“卫生八条”的了解程度和满意程度不同，全科医生的离职倾向也会有统计学差异，且家庭支持程度、当地居民尊重程度、了解程度、满意程度对离职倾向也存在影响。为此，要稳定全科医生执业，社区卫生服务中心还应从全科医生的家庭环境支持入手。如组织“家庭日”邀请全科医生家庭成员参观了解全科医生工作，关注全科医生家庭情况并提供个性化支持，以增进其家庭成员对全科医生工作的了解，进而获得家属的更多支持；通过组织义诊、地方电视等方式宣传全科医生形象，使当地居民了解全科医生对守护居民健康的重要性，以获得居民更多的尊重和支持；通过“卫生八条”政策解读和落实方案解读等方式，使全科医生能及时了解并根据个人情况申请匹配当前的激励政策。

综上可知，在构建区域对于全科医生人才激励措施时，需要重点从合理缩小管理层与专业技术人员的收入差距、全科医生的家庭及当地居民宣教、激励政策的宣传和落实方面入手，以降低全科医生的离职意向。

3.3 本研究价值及局限性 本研究对上海市浦东新区全科医生开展了横断面调查，发现其离职倾向总体较低，工作和组织特征、家庭与社区环境影响其离职倾向。由此提出，要留得住全科医生，需要重点从合理缩小管理层与专业技术人员的收入差距、全科医生的家庭及当地居民宣教、激励政策宣传和落实方面入手。研究结果对于完善上海市浦东新区对全科医生人才的激励政策完善有一定的借鉴意义。考虑到本研究中问卷调查环节是由社区卫生服务中心人事科执行，这可能会对本研究结果带来一定偏倚，有待结合后续历年浦东新区各类地区的离职情况进行进一步检验。

志谢：感谢ISCTE-IUL与南方医科大学合作举办的公共卫生政策与管理博士学位项目对本文的指导。

作者贡献：李幼子负责文章的构思与设计、论文撰写、论文的中英文修订；张韬负责研究实施、论文撰写；王洪兴负责数据收集和整理；赵清芳负责统计处理、结果分析和解释、论文撰写；马绍壮负责文章质量控制和审校、对文章整体负责。

本文无利益冲突。