ICD-11中文版特点及医疗机构应对措施*

王春容 曾宇平

(广州中医药大学第一附属医院 广州 510405) (广东省中医院 广州 510120)

1 引言

2018年12月21日国家卫生健康委正式发布《国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)中文版》(以下简称ICD-11中文版)，要求积极推进ICD-11中文版全面使用。2019年1月30日国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)，要求2019年8月底前各地组织三级公立医院完成电子病历的编码和术语转换工作，全面启用全国统一的疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语。ICD-11 中文版采用新的内容模式，建立新的疾病及其影响因素分类架构，标志着人类对疾病和功能状态的认识有了进一步发展[1]。为顺利推进ICD-11中文版的使用，本文分析ICD-11中文版的主要特点及与ICD-10的差异，探讨针对现有的编码变化，医疗机构尤其是病案编码工作人员应采取的应对措施。

2 ICD-11中文版修订情况

自2007年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)启动修订ICD-11，历经11年时间，于2018年6月18日WHO发布ICD-11作为健康与医疗服务信息最新国际标准[2]。ICD-11中文版历经初稿、初审、审定3个阶段，初稿由WHO国际分类家族中国合作中心完成，初审阶段由北京协和医院24名临床学科的资深教授、科主任组成的临床专家组进行初审，最后由中华医学会名词审定委员会推荐28家三甲医院、126名临床专家组成专家组审定。科学的流程设定确保ICD-11中文国际标准能够体现我国医学科学发展。

3 ICD-11与ICD-10的差异

3.1 概述

ICD-11(以下ICD-11均指中文版)的结构和内容发生很大变化，与电子病历及信息系统的结合将更为紧密，应用领域也将更加广泛[3]。ICD-11在编码框架、章节设计及编码组配形式等方面与ICD-10有较大差异，见表1。

表1 ICD-11与ICD-10差异比较

3.2 编码框架改变

ICD-10结构框架为A00.0-Z99.9，而ICD-11为1A00.00-ZZ9Z.ZZ。第1位数代表章节，第2位数用字母，第3位数使用数字，第4位数取值为数字或字母[4]，如取值为Y或Z代表残余类目，区别于ICD-10的.8和.9。如1B21.2Y其他特指非结核分枝杆菌引起的皮肤感染。

3.3 ICD-11新增章节

3.3.1 新增6个章节 包括第4章免疫系统疾患、第7章睡眠-觉醒障碍、第17章性健康相关情况、第26章传统医学病证、V功能补充部分、X扩展码。尤其是第26章传统医学病证，是国际疾病分类首次将传统医学病证纳入进来，是ICD-11的一个显著特点。传统医学病证共480余条编码，其中220余条中医病名、260余条中医病证。传统医学病证的纳入为中国传统医学的世界交流搭建平台, 为更好地收集中医治疗过程和效果的数据营造国际环境[5]。

3.3.2 功能补充及扩展码不同 功能补充部分以及扩展码部分使得ICD-11的编码维度更广，对疾病诊断的表达更全面充分。功能补充部分包括90余个条目，主要涉及认知、活动、人际关系、家务、就业等方面，对疾病诊断从其他角度进行补充。扩展码与以往的概念不同，不是在主码的基础上扩展位数，而是作为独立的编码，扩展码不能单独使用，必须与主干码搭配使用，提供附加信息。扩展码分为两类：一类是补充主干码细节，另一类是对诊断编码的描述。其克服ICD-10左右、单双不分、轻中重度不明、部位不细的缺点，为科研数据收集、医保结算提供更详实的数据支撑[6]。

3.4 编码组配形式不同[3]

3.4.1 预组配 指一个主干码以预先组合方式包含一个临床概念的所有相关信息。如膀胱鳞状细胞癌，ICD-11的编码是2C94.1，此编码既包含肿瘤部位，又包含形态学信息，不需要额外使用附加编码。

3.4.2 后组配 指将多个代码(即主干码和/或扩展码)连接在一起，以完整描述所记录的临床概念。后组配类似于ICD-10主要编码和附加编码的使用。如胃腺瘤，主干码是2E92.1 胃良性肿瘤，扩展码是XH3DV3 腺瘤，因此完整的胃腺瘤编码表达为2E92.1& XH3DV3。

3.4.3 簇编码 指使用正斜杠或&符号联合一个以上的编码来描述所记录的临床细节的编码组合(如主干码/主干码和扩展码)。如急性十二指肠溃疡伴出血，用3个编码表达：DA63 十二指肠溃疡、ME24.90 急性胃肠道出血、XA9780十二指肠，即DA63/ ME24.90& XA9780。

3.5 疾病诊断术语更符合临床使用

ICD-11本体模型中的参数取自临床标准术语集SNOMED-CT和ICF，使编码名称与临床术语有很好的兼容性。此外ICD-11中文版在初审、审定环节均参考资深临床专家的意见，疾病诊断术语更符合临床使用，在ICD-10的基础上缩小临床诊断与分类名称差异。如2型糖尿病，ICD-10的表达为E11非胰岛素依赖型糖尿病，ICD-11的表达为5A112型糖尿病，更符合现代临床专业术语的习惯。如卵巢高级别浆液性腺癌，ICD-11可用一个编码完整表达，不同于ICD-10同时需要部位编码和形态学编码，而且“高级别”还会被省略，导致信息缺失。

4 对医疗机构提出的挑战

4.1 医院数据治理及大数据利用

随着医联体、“互联网+”、大数据等医疗技术与模式的发展，医院信息系统与外部接口越来越多，数据壁垒也在逐步消融，ICD-11作为重要的数据“索引”，其切换涉及整个信息系统与数据治理体系的变动。这对医院数据治理，尤其是信息化发展带来的大数据利用、分析等方面带来挑战。ICD-11在结构框架上不同于ICD-10，各医疗机构在字典库切换时应考虑到数据库的兼容性，既要保证历史数据的可追溯性，又要平稳切换到新的ICD-11版本。医疗机构涉及ICD字典库的系统繁多，如门诊、医院信息、电子病历、病案管理、医保系统等。因历史原因，医疗机构内部存在各个系统使用的ICD字典库不一致情况，在新的ICD-11上线实施时可考虑使医疗机构内部各系统统一使用新的ICD-11字典库，这对于将来医疗机构数据中心平台调取数据、医疗机构间交流，以及医疗机构向各级卫生主管部门上报数据方面均能实现诊断编码的统一。

4.2 规范临床病历书写，提高临床医疗质量

ICD-11实现分类单元的标准化定义，包括 ICD 实体名称、分类属性、文本定义等13个参数[3]，这些参数均可以编码。ICD-11的细化对规范临床病历书写提出新要求。如艾滋病，ICD-11的分类不仅要体现合并症，还需明确艾滋病的临床分期。这不但对临床诊断要求更加精准，对病历书写要求也更加详尽准确。又如疾病的发病时间方面，ICD-11扩展码可表达出疾病是入院时存在的情况还是入院后发生的情况，是外科手术前、手术中还是手术后发生，因此在病历书写时要详尽地记录疾病发病情况。这从另一个层面督促临床加强病历书写质量，从而进一步保障医疗质量安全。

4.3 数据索引管理

对数据治理体系中数据索引管理工作提出新的要求。ICD-11从ICD-10的1万多个条目扩展到5万多条目，编码维度增加、广度扩展，尤其是扩展码的使用，对疾病诊断能够更充分的表达。对编码员的技术要求、编码工作制度以及流程要求也越来越规范化。如妊娠周期，ICD-11将其细分为妊娠期少于5整周、5～13整周、14～19整周、20～25整周、26～33整周、34～36整周，对于妊娠期疾病的编码表达更为详实。这要求编码员首先要熟悉ICD-11的排版结构及变化，更要认真阅读每份病历的情况，只有在掌握扎实的编码和临床知识的基础上才能更好地将疾病诊断通过分类编码表达出来，从而为大数据的利用提供充分的基础保障。

5 医疗机构应对措施

5.1 重视ICD-11重要作用

病历是医院最重要的数据宝藏，ICD-11作为重要的数据“索引”将发挥更大作用。在医院业务数据统计、绩效考核、临床科研、决策支撑等方面ICD编码都起到不可忽视的作用。如ICD-11 给所有疾病定义属性，一种疾病除一个主要属性外，仍可根据其他属性分类于不同章节，这样不同的线性组合方式便于根据不同工作需要选择不同编码范围，省去人工筛选，更加便于临床科研工作的开展[7]。

5.2 加强ICD-11应用深度与广度

“人工智能+医疗”发展迅猛，自然语言处理(Natural Language Processing，NLP)技术作为人工智能主要技术手段，将极大推进医疗文本数据的处理进程。通过NLP技术对医疗文本信息进行深度挖掘、分析，快速抓取病历中有价值的数据信息并与ICD-11编码进行有效关联，为医生疾病诊断提供可靠参考依据，有效保证编码的完整和准确性。

5.3 保障ICD-11实施

5.3.1 重视对编码员的培训 ICD-11在结构编排上很大程度不同于ICD-10。编码员应积极主动学习ICD-11的编码原则，熟悉掌握组配规则，尤其是新增加的章节以及不同于ICD-10的方面。此外编码员对于临床基础知识也应不断学习，多维度、多方位了解疾病属性，以便更全面、准确地进行疾病编码。

5.3.2 提高临床病历书写质量 好的编码离不开好的病历书写质量。针对ICD-11的改版，临床病历书写也应根据疾病分类关注的属性有重点地描述和记录疾病诊断。有条件的医疗机构可采取结构化病历书写模式，将疾病诊断分类涉及的维度如部位、疾病分型、肿瘤分期、疾病发病时间、功能属性等以结构化的方式进行书写，有利于规范临床病历的书写，也有助于相关信息的提取挖掘。

6 结语

ICD-11的发展有利于提高我国病案管理水平，促进医疗、科研和教学工作开展，配合医疗付费制度改革等。ICD-11增加许多内容, 更加突出以患者健康为中心的设计理念，方便数据交流，为总结、分析和预防疾病奠定数据基础。从ICD-10 到ICD-11 的转换工作必将面临不小的挑战，病案管理人员及其他有关医疗工作者应重视ICD-11相关工作，为ICD-11的切换做好充分准备。