原发性鼻腔鼻窦黏膜恶性黑色素瘤CT、MR诊断

侯刚强，张小静，高德宏，曾志斌，熊 伟

（1.深圳市康宁医院 深圳市精神卫生中心，广东 深圳 518020；2.深圳大学医学部，广东 深圳 518062；3.深圳市南山区人民医院放射科，广东 深圳 518052；4.南方医科大学南方医院影像中心，广东 广州 510515）

原发性鼻腔鼻窦黏膜恶性黑色素瘤是一种罕见的恶性肿瘤，其组织起源为鼻腔黏膜异位中枢神经嵴黑色素细胞。发病率约占所有黑色素瘤的1.4%；头颈部恶性黑色素瘤的4%；鼻腔原发性肿瘤的0.57%。好发年龄多为50～90岁，其具有恶性程度高，发展快，易复发和转移的特点[1]。早期恶性黑色素瘤患者预后较好，中晚期恶性黑色素瘤5年生存率不足5%[2]。因此，早期发现并正确诊断是提高患者生存率的关键。本文通过探讨黑色素瘤的CT及MRI的特点，旨在提高诊断准确率，为临床分期及治疗提供依据。

实际上，在学习数学全息定义过程中的第二次抽象与弗赖登塔尔的“数学化”是相符的．对第二次抽象即符号表达的教学难度应予充分重视．数学学习心理学研究表明，学生学习数学概念，一般要经过活动阶段、过程阶段、对象阶段和图式阶段等四个阶段．对全息定义的学习，也应让学生经历概念建构的这四个阶段．

1 材料与方法

收集作者单位经穿刺活检以及手术病理证实的鼻腔鼻窦黏膜恶性黑色素瘤11例。男4例，女7例。年龄43～85岁，平均62.18岁。临床表现为鼻塞、流涕者11例，其中血涕6例。视力下降2例。头晕、头痛3例；面部麻木1例。颌下淋巴结肿大者2例。11例均行CT检查，5例增强扫描。其中3例行MR平扫及增强扫描。

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CT检查采用GE 16或Siemens Definition机型，扫描范围：横轴位图像额窦上壁至上颌窦下壁，冠状位图像额窦前壁至蝶窦后壁。层厚5 mm，层距5 mm，应用软组织窗和骨窗观察软组织病变和周围骨质结构。增强由肘静脉注入碘对比剂，注射速度3.5 mL/s。MR检查使用Siemens Symphony 1.5T或Siemens Skyra 3.0T扫描仪，常规行横轴位、冠状位、矢状位。扫描范围从额窦上缘到口咽上缘。T1WI（TR 400～600 ms，TE 15～20 ms），T2WI（TR 2 000～4 000 ms，TE 80～120 ms），矩阵256×256，视野20 cm×20 cm，层厚6 mm，层间距1.0 mm，矩阵256×128。增强扫描对比剂采用钆喷酸葡胺，剂量0.1 mmol/kg。

2 结果

观察本组病例并结合文献，本病CT特点常表现为膨胀性生长的软组织密度肿块，密度欠均匀，无钙化或囊变区。相邻骨质多呈溶骨性破坏，残存骨质边缘整齐呈刀切样，无硬化边[6-7]。本组病例CT表现与文献报道类似。文献报道鼻中隔破坏较少见，本组病例中1例通过破坏鼻中隔伸入至对侧鼻腔。来源于鼻窦的肿瘤可直接侵犯相邻骨质，上颌窦病灶可通过上颌窦口突入鼻道（3/11）；可破坏上颌窦前壁，侵犯颌面部皮下脂肪间隙（1/11）；也可向后破坏上颌窦后外侧壁骨质，侵犯翼腭窝（1/11）。上颌窦、筛窦来源病灶可分别破坏上颌窦顶壁、眼眶内侧壁，突入眶骨膜下间隙，压迫眼内肌甚至视神经，进而引发眼部症状[8]。本组病例有4例侵犯眼眶，其中2例患者以眼部首发症状就诊。文献报道源于筛窦的病灶，可向上破坏筛板，侵犯颅内硬脑膜[9]。由于蝶窦与垂体窝关系密切，肿瘤可向上生长压迫视交叉，进而引起局部视野缺损[10]。

3 讨论

典型的原发性鼻腔鼻窦黏膜恶性黑色素瘤的病理特点为肿瘤细胞胞浆内可见黑色素小体，但大约1/3的肿瘤为局部微弱的色素沉着或不含色素。对于无色素和含微量黑色素病例，常规HE染色诊断困难，需要免疫组化技术辅助诊断[5]。目前常采用HMB-45、S-100和Vimentin标记物联合应用。本组病例中，2例常规HE切片几乎观察不到明显的黑色素沉积，其CT值与黑色素沉积病例相比差别不大，结合免疫组化技术得以确诊。HMB-45是恶性黑色素瘤相关抗原的单克隆抗体，与前黑色素抗原结合，对黑色素瘤的诊断有高度敏感性和特异性。S-100和Vimentin在恶性黑色素瘤中表达率较高，联合应用上述三种指标有助于提高本病诊断率。

原发性鼻腔鼻窦黏膜恶性黑色素瘤少见，与源于皮肤的黑色素瘤相比较，具有治疗困难、预后差等特点。文献报道鼻腔黑色素瘤发生率高于鼻窦，其中以鼻中隔前下部最为常见，其次是中、下鼻甲。鼻窦中尤以上颌窦好发，约占25%[4]。由于多数患者就诊常较晚，病灶体积较大，病变始发部位较难判定。本组病例中，鼻腔6例，鼻窦3例，同时累及鼻腔、鼻窦者2例。本病好发年龄多为50岁以上，30岁以下少见。本组患者年龄与文献报道一致。本病无明显性别差异，但本组病例女性患者较多，男∶女=1∶1.75（4/7）。鼻塞、鼻出血以及涕中带血为本病常见的三大临床症状，部分病例可出现患侧面部隆起、嗅觉减退和视力障碍。本组患者中表现鼻塞、流涕者11例（血涕6例）。由于早期缺乏典型症状，易导致误诊或病情延误。中晚期患者由于肿瘤体积增大，呈膨胀性生长压迫周围组织结构，而出现相应临床症状。该病预后差，预后与发病年龄、肿瘤大小、有无淋巴结以及是否远隔器官转移相关[1，4]。

本组病例位于鼻腔3例，鼻窦6例，同时累及鼻腔、鼻窦者2例。肿瘤呈膨胀性生长，邻近骨质溶骨性破坏（图1，图2a，2b）。分别累及中、下鼻甲5例，鼻中隔9例；上颌窦壁4例（前壁、内侧壁、顶壁及后外侧壁各1例）；筛窦2例；眼眶内侧壁3例；下壁1例。侵犯眼眶的肿瘤推压眶内结构，内直肌3例，下直肌1例（图1，图2a～2d）。CT平扫病灶密度不均匀，未见钙化或囊变。平扫CT平均值约（40.8±5.3）HU。增强扫描2例明显强化，动脉期分别增加25.9 HU、31.2 HU。3例中度强化，动脉期CT值增加18.6 HU（图1，2）。1例T1WI呈高信号，T2WI呈低信号；余2例T1WI、T2WI均呈等信号，增强扫描肿瘤均呈中度强化（图2e，2f，图3a～3c）。常规HE切片，8例肿瘤细胞浆内可见黑色素颗粒沉积及坏死灶（图2g）；3例常规HE切片未见明确黑色素颗粒（图3d），11例免疫组化检查，肿瘤细胞HMB-45、S-100、Vimentin均呈阳性（图2h）。

图1 右侧上颌窦、筛窦及鼻腔可见软组织肿块影，右侧窦口鼻道复合体被软组织填塞。鼻中隔、右侧鼻甲及右侧眼眶内侧壁骨质破坏吸收。右侧眼眶骨膜下可见软组织肿块影，内直肌、下直肌受压移位。图2 左侧额窦、筛窦、上颌窦可见软组织肿块影。病灶呈膨胀性生长，左侧上颌窦窦壁骨质吸收，局部骨质破坏，左侧窦口鼻道复合体软组织肿块填塞。左侧上颌窦顶壁向上突入眼眶，左眼下直肌向上移位（图2a，2b）。前壁局部骨质缺损，部分软组织侵犯皮下脂肪间隙。后外侧壁局部骨质吸收，左侧翼腭窝受侵（图2c，2d）。病灶呈T1低信号、T2高信号，其内可见斑片状、絮状T1高信号，T2信号（图2e，2f）。肿瘤细胞呈巢状分布，细胞圆形，核大，有核仁，部分瘤细胞胞浆内见黑褐色颗粒（图2g，HE）；HMB-45染色，胞浆内弥漫分布棕黄色颗粒（图2h）。Figure 1.A soft tissue mass located in the right maxillary sinus,ethmoid sinus and nasal cavity.The nasal septum,right turbinate and medial orbital bony wall were destroyed.Soft tissue mass was seen under the right orbital periosteum,and the medial rectus muscle,the inferior rectus were compressive displacement.Figure 2.A soft tissue mass locate in the left frontal sinus,ethmoid sinus and maxillary sinus.The tumor demonstrated expansive growth pattern,the left side of the maxillary sinus bony wall was absorption and destruction.The left side of the maxillary sinus roof invaded into the eye socket and the inferior rectus shifted upwards(Figure 2a,2b).The front bony wall defected and part of the soft tissue encroach subcutaneous fat.The tumor invaded the posterior-lateral wall of maxillary sinus and extended into pterygopalatine fossa(Figure 2c,2d).The tumor was mainly hypointense on T1WI,hyperintense on T2WI,and can be seen pithy hyperintense on T1WI,hypointense on T2WI(Figure 2e,2f).The tumor cells were arranged in a prominent nesting pattern,and the nuclear were bigger with nucleoli.Melanin granules can be found part of the tumor cells cytolymph(Figure 2g,HE).The diffused brown yellow particles of HMB-45 were located in cytoplasm(Figure 2h).

典型的原发性鼻腔鼻窦黏膜恶性黑色素瘤病例含有较多黑色素颗粒，在磁共振上表现为特征性短T1短T2信号。有研究者根据MR信号的不同，将本病分为4种类型[7]。分别为：①黑色素型，表现为T1WI高信号，T2WI低信号。研究认为，含多量黑色素的肿块（超过10%的含黑色素细胞）较易出现T1WI高信号、T2WI低信号[11]。②非黑色素型（少/不含黑色素型），T1WI呈高/等信号，T2WI呈高/等信号；③出血型，与不同出血时期相关；④混合型T1WI、T2WI均呈混杂信号。依此标准，本组3例MR病例分属于混合型、非黑色素型。病理证实前者（1例）包浆内较多黑色素颗粒，部分肿瘤细胞核碎裂，细胞坏死较明显，局部可见出血灶。后者（2例）HE切片肿瘤细胞内黑色素颗粒少见，但免疫组化HMB-45呈弥漫阳性，易于诊断。有学者采用磁共振动态增强（TIC）[12]、弥散加权成像（DWI）[4，10，12]、磁敏感加权成像（SWI）[4]等新技术研究其MR特点。结果发现TIC多呈速升缓降型，其一定程度上反映病灶的灌注、血管通透性以及细胞外间隙容积等信息，并且对良恶性肿瘤有鉴别价值。DWI多呈高信号，表明肿瘤组织结构较致密，肿瘤弥散受限。SWI可见小结节状低信号，提示病灶内有小出血灶。其更多的临床意义及诊断价值仍需进一步研究、总结。

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图3 右侧鼻后孔区可见一卵圆形病灶，T1WI呈等、稍高信号，T2WI均呈等、略低信号，增强扫描，轻度病灶强化（图3a～3c）。瘤细胞呈圆形，核大，核仁显著，分裂像多见（图3d，HE）。Figure 3.The oval tumor located in the right choanal area.It showed isointense or slight hyperintense signal on T1WI and slight hypointense on T2WI.The tumor showed mild enhancement after contrast enhancement.The tumor cells were round,the nucleoli were prominent,mitosis were common.

原发性鼻腔鼻窦黏膜恶性黑色素瘤应与该部位其它肿瘤进行鉴别：内翻性乳头状瘤、鼻腔鳞癌、腺样囊腺癌、淋巴瘤、嗅母神经瘤等。内翻性乳头状瘤：好发于中年男性，单侧鼻腔侧壁多见，膨胀性生长，相邻骨质受压吸收。磁共振“脑回样”强化方式为其典型征象[7]。鼻腔鳞癌：发病年龄较大，CT常表现为边界欠清晰、密度不均匀，浸润性生长；常表现为溶骨性骨质破坏，T1WI呈中等信号，T2WI常表现为低信号[12]，也有文献报道T2WI为高信号[7]。囊变较多见且多位于病灶中央。腺样囊腺癌常见表现为病灶范围大，囊变多见。生长较缓慢，体积较大。T2WI常表现为混杂略高信号，囊变、坏死明显[12]。由于该疾病具有噬神经生长趋势，常侵犯的神经有三叉神经、面神经及其分支。磁共振表现为受侵神经增粗、强化；CT检查可发现相应神经孔道扩大。淋巴瘤好发部位为鼻腔，尤其是鼻前庭。常累及鼻部皮肤，表现为皮肤溃疡、坏死，骨质破坏较少见[13]。典型MR表现为T1WI、T2WI均呈等信号，增强扫描中度均匀强化[7，13]。嗅神经母细胞瘤病灶中心位置常位于上鼻道或前组筛窦，该肿瘤肿瘤较小时表现为均匀等密度或低密度，较大时密度不均匀，囊变坏死区表现为低密度。磁共振常表现为T1WI等或略低信号，T2WI等或稍高信号，囊变坏死区呈高信号。该肿瘤常侵犯鼻甲以及副鼻窦等骨质。肿瘤可破坏筛板或蝶鞍向颅内生长，形成颅内外沟通的“蘑菇征”。有文献报道，肿瘤侵犯颅内可出现较特异的颅内囊肿表现[13-14]。

原发性鼻腔鼻窦黏膜恶性黑色素瘤是一种易误诊、易复发、易转移、预后较差的疾病。因此，提高本病的认识并早期诊断、干预治疗对于提高患者生存率至关重要。CT对于诊断原发性鼻腔鼻窦黏膜恶性黑色素瘤有一定局限性。MRI对于典型的病例具有确诊价值，而对于大部分的非典型病例MRI价值也有局限。尽管如此，二者结合能够精确显示病灶形态、位置、范围、邻近骨质破坏以及重要组织结构侵犯程度，可为临床分期、治疗提供重要依据。