克氏针结合NICE结张力带治疗儿童肱骨内上髁骨折的疗效分析

(南华大学附属第一医院创伤骨科，湖南 衡阳 421001)

小儿肱骨内上髁骨折是儿童常见骨折，约占儿童肘部所有骨折的10%,仅次于小儿肱骨髁上骨折[1]。小儿肱骨内上髁骨折治疗方法多样，目前对于保守治疗的效果文献报道不一[2]，现认为：Ⅰ度骨折以保守治疗为主，Ⅱ度及Ⅱ度以上骨折可选择手术治疗。NICE结属于高张力线结，由法国NICE地区的Pascal Boileau医师发明[3]，此线结捆扎张力可达到缝线的极限张力，目前已被广泛应用于骨折部位的切开复位与重建解剖结构，已有文献报道可单独应用此线结固定某些特殊部位骨折[4]。本科室自2016年将NICE结应用于骨科手术辅助复位及固定，取得了良好效果。现将2016年9月至2018年7月16例应用NICE结构建缝线张力带辅助固定肱骨内上髁骨折手术患者做回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年9月至2018年7月本科室收集的16例病例，男9例，女7例，年龄7～13岁，平均9.2岁。左侧6例，右侧10例，其中8例合并肘关节脱位，骨折根据病史及X线检查结果进行诊断，所有骨折病例均为Ⅱ度或Ⅱ度以上损伤。受伤原因均为摔伤，直接暴力损伤3例，间接暴力损伤13例，16例患者均未伴发血管、神经损伤。

1.2 NICE结操作要点[4-5]

本线结为双线结构，左手为双线尾侧，右手为线环侧，先由线环侧绕双线尾侧成上行的单结，然后将双线尾由环线中穿出。逐渐用力牵拉双线尾侧，使线结滑向被捆扎组织，然后将双线尾分开，双手各执一线用力对拉，直至满意线结张力后，通过3-4个单结完成操作。操作示意图(图1)。

图1 NICE结示意图A：将双线形成上行的单结；B：将双线尾由环线中穿出

1.3 手术方法

所有患者术前均由监护人签知情同意书。采用全身麻醉，患肢置于侧台上，常规消毒铺巾，患上臂近端使用充气止血带，手术入路取右肘关节内侧切口，切开后钝性分离显露尺神经，并予以保护，显露肱骨内上髁骨折，将骨折复位后予2枚1.5 mm克氏针(浙江，广慈)交叉固定，然后以1.0 mm克氏针(浙江，广慈)于肱骨内侧髁嵴距离断端约1 cm处钻孔，以针带线将0号薇荞(上海，强生)双股按上述NICE结操作步骤构建缝线张力带固定，活动肘关节见固定牢固，C臂机透视见骨折及内固定位置满意，将克氏针尾折弯后露在皮外约0.5 cm，冲洗止血后缝合切口，无菌敷料包扎后以肘关节石膏托固定于功能位。

1.3 术后处理

术后24小时内使用抗生素预防感染，以非甾体类药物进行止痛对症治疗，术后以肘关节石膏托固定肘关节于功能位3天，嘱患者加强前臂及手部肌肉等长收缩锻炼，促进肿胀消退，3天后拆除石膏开始肘关节屈伸活动锻炼，术后两周将肘关节屈伸活动范围锻炼至接近正常范围，术后1个月复查肘关节X线正侧位片，并拔出克氏针。

1.4 疗效判定标准

根据改良Mayo肘关节功能评分系统对手术患者分别在术后1、3、6、12个月时进行随访评分，根据术后1、3、6个月ROM测量结果对患者肘关节康复状态进行评估，采用VAS评分对术后10天康复过程中的疼痛程度进行评价。

改良Mayo肘关节功能评分系统包括关节活动范围、力量、稳定度、疼痛4个方面，以改良Mayo评分≥90分表示优，评分为80～89分表示良，评分为70～79分表示中，评分<70分表示差。将优、良纳入优良率范畴[6-8]。

2 结 果

临床疗效分析结果显示，本组16例获得随访,随访时间均超过8个月,平均9.6个月，骨折愈合时间4～6周，平均4周+5天，无骨折不愈合及畸形愈合病例，无内固定脱出、移位等情况，无医源性神经损伤发生。根据改良Mayo 肘关节功能评分系统进行术后1、3、6、12个月功能评定，术后1个月：优12例,良3例,中1例,优良率93%以上。术后3、6、12个月优良率均超过93%(其中6例患者随访时间未达到12个月，但均超过6个月)，术后1个月肘关节活动范围均接近伸10°～屈150°，在术后3个月及6个月肘关节活动范围均超过伸10°～屈150°，全部患者术后10天VAS评分<4分。典型病例见图2。

3 讨 论

3.1 小儿肱骨内上髁骨折的治疗

小儿肱骨内上髁骨折是儿童常见的骨折类型，肱骨内上髁是前臂屈肌腱主要起点、肘关节尺侧副韧带附丽点，当发生骨折时由于肌腱的牵拉作用，如果未得到确切的治疗或及时功能康复训练，可能出现肘关节不稳定、活动受限及前臂功能受损，一般来说移位明显的小儿肱骨内上髁骨折治疗需手

图2 典型病例资料A,B：入院时肘关节正侧位X线片；C,D：急诊手法复位后C臂透视肘关节正侧位片；E,F：手术固定骨折照片；G,H：内固定术后复查肘关节正侧位X线片；I,J,K：术后一个月门诊随访病例照片。

术治疗，手术治疗需重视骨性结构和韧带组织损伤的并重原则[9]。张力带是骨科手术中经典的固定方法之一，对肌腱与骨连接处的损伤固定具有重要的应用价值，传统张力带是应用钢丝构建张力带，由于小儿肱骨内上髁骨折在获得确切固定后愈合时间一般在4～6周，如对小儿肱骨内上髁骨折使用钢丝张力带固定虽然固定牢固，但由于钢丝一般需再次手术取出，因而此方法在该手术中应用受限。本研究中应用NICE结构建的缝线张力带所使用的缝线均为0号可吸收薇荞缝线，该缝线最大张力是普通丝线的两倍，在体内维持张力时间可超过4周，在体内被吸收时间最长可达3个月以上，对于实现肘关节早期康复锻炼避免出现肘关节僵硬状态提供了稳定的前提保证，将此方法应用于小儿肱骨内上髁骨折的固定在获得可靠固定同时还能避免再经历取内固定手术，并且无内固定物残留，有很好的应用价值。

3.2 NICE结在骨科手术中的应用前景

NICE结属于高张力线结，具有较多优点：捆绑张力大，逐渐收紧，不会后移，可重复性好，较易掌握。在骨科手术过程中有广阔的应用前景，目前已有文献报道将NICE结应用于锁骨及股骨干骨折的治疗中，具有很好的疗效[5]，笔者也曾将其应用于锁骨骨折的复位与固定，具有很强的实用性。要在骨科手术中充分发挥NICE结的长处需要注意以下几个方面：熟练掌握NICE结的特点及操作方法，注意可吸收缝线是否可满足固定效果，由于其为双线结，固定时需将双线绕过被固定组织，有时遇到困难时可采用针带线的方法将双线绕过组织，另外还需注意双线在固定组织时具有可滑动性。由于NICE结应用于骨折固定还没有系统的力学试验分析，临床上单纯依赖NICE结固定骨折尚有待于进一步研究。

综上所述，根据小儿肱骨内上髁骨折的解剖、治疗及康复过程的特点，结合可吸收缝线NICE结的优点，我们采用 NICE结构建可吸收缝线张力带辅助克氏针固定小儿肱骨内上髁骨折的16例患者均获得满意疗效，无不良并发症发生，由于缝线张力带可提供更进一步的可靠固定，患者可进行早期康复锻炼，疼痛程度少，达到早期恢复肘关节活动度，避免出现肘关节僵硬而造成的后期康复过程的难度增加，由于本手术克氏针可经留于皮外的针尾拔出，可吸收缝线在小儿肱骨内上髁骨折愈合的关键时间(4～6周)可维持其张力强度，之后可在体内被吸收，因而无需再次手术取出张力带，减少了患者的痛苦。另外，本组病例为回顾性研究，未进行队列对照研究，未来还需要证据级别高的前瞻性随机对照研究及力学基础研究来验证改治疗方案的效果。