血浆置换联合血液灌流对急性重度有机磷中毒患者肝肾功能及心肌酶的指标影响

(安徽省宿州市皖北煤电集团总医院急诊科，安徽 宿州234000)

有机磷中毒具有发病急、进展迅速、死亡率高的特点，而急性重度有机磷中毒是临床上救治的难点[1-2]。由于有机磷农药通过多种途径进入体内，如消化道、皮肤和呼吸道，并与体内的乙酰胆碱结合导致体内大量的乙酰胆碱蓄积引发患者出现烟碱样及中枢症状[3]。有机磷农药中毒患者通常接受洗胃和皮肤及毛发清洗的方法进行治疗，但这些手段无法清除进入患者体内的农药，而血浆置换和血液灌流能有效清除血液中的农药达到治疗的效果[4]。肝脏是体内的解毒功能器官：有机磷农药中毒后农药主要聚集于肝脏造成肝功能损伤[5]；肾脏也是有机磷中毒后的主要蓄积器官，常规的洗胃方式无法消除已经被吸收的农药[6-7]。分析肝肾功能的变化有助于了解患者的病情进展及临床的治疗效果。本文分析血浆置换联合血液灌流对急性重度有机磷中毒患者肝肾功能及心肌酶指标的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以本院2016年12月至2018年8月期间收治的急性重度有机磷中毒患者为研究对象。纳入标准：所有研究对象均为口服农药中毒，且发生胸闷、肌肉阵挛性收缩、呼吸衰竭；精神恍惚、呼吸麻痹；胆碱酯酶活力<30%，血压迅速升高、昏迷。排除标准：严重的肝肾功能异常患者；严重的神经系统疾病或认知功能障碍患者；临床资料不完整或不同意本研究患者；有呼吸系统疾病患者。120例患者按治疗方法分为两组：对照组(n=60)给予常规治疗，观察组(n=60)患者在对照组的基础上给予血浆置换联合血液灌流治疗。对照组中男性28例，女性32例，年龄20～68岁，平均48.0±15.5岁，观察组中男性27例，女性33例，年龄21～66岁，平均48.6±15.9岁。两组研究对象在性别比例、年龄分布等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

所有研究对象入院时均根据患者中毒的农药种类对患者进行洗胃并导泻治疗，直至洗出液无异味、清亮为止。对照组(n=60)患者给予常规治疗：肌肉注射长托宁(首剂量2～4 mg，后续每次剂量为1～2 mg，给药间隔时间为 4～6 h，维持治疗，直至中毒症状消失)。观察组(n=60)患者在对照组的基础上给予血浆置换联合血液灌流治疗：选用珠海健帆有限公司HA230树脂血液灌流器及日本可乐丽公司的KM8800型血浆交换机，首剂4 000 U肝素，并以1 000 U/h梯度进行追加，总剂量为6 000～8 000 U，控制血流量为200 mL/min，灌流时间为2 h，每隔12 h灌流一次。两组均持续治疗，直至症状消失、ChE 活力恢复。

1.3 观察指标

本文分析两组患者的呼吸支持时间、昏迷时间、体内乙酰胆碱酯酶(Acetyl cholinesterase,AchE)恢复时间和阿托品用量，并检测两组患者治疗前后急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEII评分)变化，谷丙转氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)(比色法检测，检测试剂购自南京建成生物工程研究所)、谷草转氨酶(Aspartate aminotransferase，AST)(比色法检测，检测试剂购自南京建成生物工程研究所)和总胆红素、尿素氮(全自动生化分析仪检测，试剂购自罗氏公司)、血肌酐(全自动生化分析仪检测，试剂购自罗氏公司)、尿酸(全自动生化分析仪检测，试剂购自罗氏公司)和肌酸激酶(Creatine Kinase，CK)(比色法检测，检测试剂购自南京建成生物工程研究所)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)(免疫抑制法，检测试剂购自R&D公司)及乳酸脱氢酶(Lactate dehydrogenase ，LDH)(比色法检测，检测试剂购自南京建成生物工程研究所)水平变化。所有检测均按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计分析

数据统计采用SPSS20.0统计软件完成，计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，同一组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料采用百分比表示，两组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗效果

与对照组相比，观察组患者的呼吸支持时间、昏迷时间、体内AchE恢复时间和阿托品用量均明显降低(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗后APACHEII评分及ALT、AST和总胆红素变化

两组患者经治疗后APACHEII评分及ALT、AST和总胆红素均明显降低(P<0.05)，且观察组患者的上述指标降低更显著(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗后肾功能指标变化

两组患者经治疗后尿素氮、血肌酐均明显降低(P<0.05)，而尿酸水平明显升高(P<0.05)，且观察组患者的上述指标变化更显著(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者治疗效果比较分析

表2 两组患者治疗后APACHEII评分及ALT、AST和总胆红素变化

与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05(n=60)

表3 两组患者治疗后肾功能指标变化分析

与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05(n=60)

2.4 两组患者治疗后心肌酶变化

两组患者经治疗后CK、CK-MB及LDH水平均明显降低(P<0.05)，且观察组患者的上述指标降低更显著(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗后心肌酶变化分析 (U/L)

与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05(n=60)

2.5 两组患者治疗后不良反应发生情况比较

观察组患者的不良反应发生率明显低于对照组患者的不良反应发生率(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗后不良反应发生情况比较 (例)

(n=60)

2.6 两组患者的治疗成本比较

观察组患者总的治疗成本为(17 985.3±395.6)元，对照组患者总的治疗成本为(17 896.8±256.3)元，两组间比较，差异无显著性(P>0.05)。

3 讨 论

急性有机磷农药中毒是临床上急诊最常见的中毒症状，患者病情凶险，并发症多，而常规的治疗方法仅能清除体表和消化道的残留农药，而无法清除已经被吸收的农药。血浆置换联合血液灌流能够有效清除患者血液中的农药，增加临床治疗有机磷农药中毒的效果。血浆置换联合血液灌流方案在临床上有着广泛的应用，如在治疗急性重度有机磷农药中毒[7]、印楝素致急性肝衰竭[8]、严重创伤并发MODS[9]、高脂血症性重症急性胰腺炎[10]以及脂肪肝合并高脂血症[11]等反面均有较好的效果。

本文结果显示:与对照组相比，观察组患者的呼吸支持时间、昏迷时间、体内AchE恢复时间和阿托品用量均明显降低；两组患者经治疗后APACHEII评分及ALT、AST和总胆红素均明显降低，尿素氮、血肌酐、CK、CK-MB均明显降低而尿酸水平明显升高，且观察组患者的上述指标变化更显著，提示血浆置换联合血液灌流对急性重度有机磷中毒患者肝肾功能及心肌酶的指标的异常有明显的恢复作用。

急性有机磷中毒患者发病阶段主要涉及急性胆碱能危象期、中间综合征期和多发性神经病变期[12]。这些阶段随着中毒时间的延长而逐步出现。因此，在常规的清除消化道和皮肤及黏膜的中毒物时也应及时清除已经吸收入血液的有机磷农药。血浆置换和血液灌流是临床上清除已经吸收毒素的重要手段，且取得了较好的效果[13]。针对重度有机磷农药中毒患者采用连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)联合血液灌流进行治疗，能够取得较好效果，患者的昏迷时间较短，恢复快且病死率低[14]，且血液灌流治疗老年重度有机磷农药中毒的临床效果显著，能有效改善血清胆碱酯酶(cholinesterase，CHE)、多巴胺(Dopamine，DA)、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β，TGF-β1)及肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)水平，且能降低并发症的发生[15]。在分析血浆置换+血液透析滤过治疗重症毒蕈中毒儿童的临床效果时也证实经过序贯血液净化综合治疗后，生化指标明显下降，15例重症毒蕈中毒儿童先后好转出院，随访1月后,无任何并发症及后遗症，提示血液净化技术治疗急性中毒疗效可靠，是现代医学抢救急性中毒的重要手段[16]。对百草枯中毒患者进行早期、及时、多次的血液灌流治疗，可有效地降低其血液中的浓度，是抢救急性中毒患者的有效方法[17]，参麦注射液联合血液灌流对HOPP患者心肌损伤具有保护作用，提高抢救成功率[18]。急性有机磷中毒除了药物本身的毒性之外，其引起的肝肾及心肌功能损伤也是临床引起死亡的重要原因[19]。急性有机磷中毒患者发生AKI的预后相对较差，危险因素可能是中毒时间长、服毒至血液净化时间长与C反应蛋白高，且还原型谷胱甘肽用于治疗AOPP所致的心肌损伤，对心脏起到有效的保护作用[20]。在分析急性有机磷农药中毒患者外周血C反应蛋白IL-18水平与肝损伤的相关性时也证实AOPP患者外周血CRP、IL-18水平与中毒程度、中毒时间和早期肝损伤密切相关，动态观察外周血CRP和IL-18水平变化有助于及时发现患者早期肝功能变化[21]。而本研究发现两组患者经治疗后APACHEII评分及ALT、AST和总胆红素均明显降低，尿素氮、血肌酐、CK、CK-MB及LDH均明显降低而尿酸水平明显升高，且观察组患者的上述指标变化更显著，提示血浆置换联合血液灌流对急性重度有机磷中毒患者肝肾功能及心肌酶指标的异常有明显的恢复作用。

因此，血浆置换联合血液灌流对急性重度有机磷中毒患者肝肾功能及心肌酶的指标的异常有明显的恢复作用。