论健康语义研究中的范畴与张力

黄 钢,王一方

(1 上海健康医学院，上海 201318，huang2802@163.com；2 北京大学医学部医学人文学院，北京 100191；3 北京大学科学技术与医学史系，北京 100871)

1 健康的语义辨析

从语义学向度研究健康的内涵、外延的规定性，常常会遭遇健康本质属性的不确定性，如多样性、偶然性、或然性。生活中，健康不仅是一个不等式，还是一条流动翻滚的江河，有方向，有速率，有旋涡，不是单向递进，而是双向变频、变轨、变奏，一方面越来越强壮、和谐、平顺(越来越好)，一方面越来越虚弱、衰退，直至衰竭、衰亡(越来越坏)。因此，不同的维度，不同的镜像，有不同的阐述。健康内涵上的差异体现在视点上，存在着个体与群体，状态与趋势，局部考量与整体考量，宏观指标与微观指标，世俗认知与学理定论，主观感受与客观评价，生命要素与生命流程，生物学与社会学，循证与叙事，指标体系与心理、社会、文化境遇等不同的解读。需要应对空间(躯体，躯体之外)及生命周期中动态的健康漂移话题(生老病死、衰老、失能、失智、死亡)，健康储备的流失。健康境遇存在波动性、多样性、不确定性，生命无常，健康也无常，健康可能遭遇“黑天鹅”与“灰犀牛”事件的冲击，凸显出强烈的偶然性，如车祸，空难，战争、饥荒、瘟疫、动乱等偶然事件可以让健康顷刻归零。

科学知识社会学(SSK)认为健康是科学与医学修辞规制下的生命书写。何谓健康人，何谓病人，不过是身份建构(医者评判，客观检测+自我意识、定义，自我建构)，包含着身体政治(失健康即失自由)，羸弱者，依赖者(累赘)，隐含着被照顾，被歧视，被边缘，自我负罪感。健康人与病人之间存在一个模糊的灰色地带，虽然不正常，但无疾病，身心可接纳，如“神经衰弱”的诊断，战场上，生病(发烧)、受伤(非重要器官中弹)的战士常常以健康人的面目出现，奋勇杀敌，称之为“冲锋隐匿现象”。

健康外延上的差异体现在学科背景上，传播学、社会学境遇中的健康，主要关注健康认同与健康促进(公众理解健康)；医学、公共卫生境遇中的健康，主要关注健康教育与健康管理；哲学、历史、宗教、人类学境遇中的健康，关注健康观念与健康文化的塑造，从人生哲学看，健康是生命的理想境遇，既是生命质量和生活品质的考核与刻画，也是生命张扬的愿景；财政、经济学境遇中的健康，关注健康产业与健康经济；政治学、管理学境遇中的健康，关注健康国家(健康中国)与民族健康高水准、高境界的抵达。健康的语用学则随着语词的使用境遇而变化，健康作为名词，标注一种生命的完好、和谐状态，健康也是形容词，是正确、积极、和谐的同义词，譬如健康人生、健康社会。健康还是动词，健美之意就是健而美，通过健康行为抵达美的状态。

2 健康理念的徘徊与突进

健康的理念无分中西，首先是生理学意义上的健康，与性别、年龄相称的体能与智能、肌体对环境的适应能力、创伤的修复能力、代偿能力、应激能力，婴儿车里的婴儿是健康人，但不具备大部分活动功能与行动半径，环境的适应能力也很弱。不过，传统健康观受生物医学模式的影响，把健康单纯地理解为“无病、无残、无伤”。这个单一维度的健康模式使医生仅关注疾病治疗，而忽视疾病的预防，忽视了生理、病理、心理和社会因素的相互作用对健康和疾病的影响。现代健康概念无论是内涵还是外延都在不断地扩展，经典的表述自然是世界卫生组织(WHO)关于健康的定义，健康不仅指躯体无疾，还是生理、心理和社会交往(身-心-社)的完好状态，众所周知，WHO关于健康的定义是身心兼备，人的生物学属性与社会学属性并重，据WHO官网的正式表述：健康不仅为疾病或羸弱之消除，而是体格，精神与社会之完全健康状态。这个定义最大的亮点是生命关注必须超越躯体，超越生物学，从身、心、社三个维度衡量健康的水平，是生物-心理-社会医学模式在健康概念中的具体体现。1978年WHO在国际初级卫生保健大会上发表了《阿拉木图宣言》，重申健康不仅是躯体无疾病或不虚弱，还包括精神健康和社会适应良好。该宣言指出：健康是基本人权，达到尽可能的健康水平，是世界范围内一项重要的社会性目标。1989年，WHO又优化了健康的内涵，在躯体健康之外，增加了心理、社会适应、道德修为[1]。既考虑到人的自然属性，又考虑到人的心理、社会、道德属性。因此，健康内涵逐步拓展为七项主题，分别为躯体健康(physical health)，指个体的结构和功能状态，以及对疾病和损伤的反应；情绪健康(emotional health)，情绪稳定和心情愉快为情绪健康的重要标志；心智健康(intellectual health)，指个体认知、理解、思考和决定的知性能力；灵性健康(spiritual dimension)，指人们的信仰、观念、意识、人生态度；社会健康(social health)，指个体愉快-有效的扮演自己的社会角色；职业健康(occupational health)；环境健康(environmental health)。不过，历时70年的“健康是什么”命题，认知拓展基本上沿着内涵半径做文章，思维原点没有变换。

在2016年8月19-20日召开的全国卫生与健康大会上，习近平同志提出要把人民健康放在优先发展的国家战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，全方位、全周期地保障人民健康，一个“优先”，两个“全域”，在空间轴上提出“五个”健康面向，时间轴上提出生命全流程覆盖。这个健康认知的新表述语义严谨，行动逻辑明晰，将全要素(身-心-社-灵)，全方位(国家治理思路，政治-经济-社会-文化，卫生-计生、社保)，全生命流程(生-长-壮-老-已，生命周期曲线，青壮年上坡，中老年下坡)有机统一起来。WHO健康定义的要素更丰满到全国卫生与2016年健康大会健康定义的立体拓展，修辞的突破，引入群体、动态的认知维度，必然带来健康观念、行动(动员、传播)的更新，成为凝聚国民生命热情与家国情怀的价值追求，也反映了人类健康理念的根本性突进。

从宏观(群体)上考察，现代健康认知的深度刻画为以下几对关系。分别为健康与失健康、非健康(虚证，非疾病状态)，健康与正常，健康与异常，健康与超常，健康与疾病，健康与残障，健康与灾害，健康与反健康，健康与亚健康，健康与长寿，健康与死亡，健康与幸福。但如果将语义分析转向微观(个体)，就会浮现出新的认知范畴与伦理困境，“我”(个性化)的健康与“我们”(共性化)的健康，每个人都有自己的健康禀赋(遗传、生存境遇各异)，是否应该共享一个健康指标值得商榷，而且人生轨迹不是一条直线，而是一条抛物线，甚至可能是一团曲线，只有动态的健康，没有静态的健康，健康指标不能僵化地解读，而应该辩证地分析，一位垂暮老人岂能跟一个初生婴儿或青春少年共用一个血压、血脂、血糖标准；随着健康指标体系的多元化，评价健康与否，也必须秉持多要素、多指向、多拐点的原则，而非单要素、单向度、单拐点的思维，譬如猝死现象常常归因于“扳机效应”或“雪崩效应”，就是心脑等重要器官遭遇不测的突变(拐点)，而非整个健康状态的崩坏。如今，医患双方越来越接纳多因素复合平衡、内外环境和谐的健康评价，而摒弃单要素，或外在因素决定论的健康评价，无论是基因决定论，还是某一营养素决定论，对健康的解读也开始尝试双向辩护，而非单向辩护，更注重厚生(内在)-卫生(外在)二元互洽的健康。

3 健康隐匿现象

当下，在健康要素普查盛行的语境中，人们奇怪地发现，只有被隐匿的疾病，而没有被隐匿的健康，其实，疾病可能隐匿，健康也可能被隐匿，如何凸显这个被隐匿的健康表征与身体潜力，人们选择了自由潜水、高海拔登山等极限运动。以自由潜水为例，受试者在憋气下潜的过程中体验到呼吸功能的神奇，缺氧耐受的极限与突破，感受到一阵阵心跳的急迫(心悸)，体会到日常健康状态下心脏工作的自如自洽，在冰冷的河海水底，皮肤的紧致感受到身体中各系统对低温袭来的快速调节，黑暗中依稀的前行才懂得光线微弱情境中视觉器官的适应力，潜伴之间的手语交流体验也会让他们感受到水面上人际语言交流的可贵、可爱[2]；产房里，孕妇们十月怀胎，一朝分娩，这也是一次身体潜能的爆发性凸显，第二产程中柔软的子宫肌群收缩顷刻之间能够产生数个大气压的推力将胎儿挤出宫腔，因此，只有在极端生理境遇下，这些健康的器官和功能的存在才显得那么有价值、有意义。

健康隐匿现象凸显了正常-异常-超常边界的不确定性，也凸显了知识立法权的争夺，人类在不断地建构疾病，也在不断地建构健康。有建构，就有质疑，就有双向辩护，但当下只有单向度的掘进与论证。近年来高血压标准的确立与修订就是一个例证。随着健康目标追求的水涨船高，人们必然要对诸如血压、血脂、血糖这类核心健康指标进行重新界定。以血压为例，人们面临着三个选择：理想血压(舒张压80mmHg)，标准血压(84mmHg)，临界血压(90mmHg)，任何选项都有充分的理由和循证研究支撑，专家共识会议就显得十分关键，不能轻易怀疑这些专家在利益相关面前的自律与自持，真正影响他们决策的因素是哲学与伦理站队，是信奉绝对健康，还是相对健康，指标选择的标尺就指向何处。因此，要劝导他们改变技术主义立场的关键因素不是什么新的循证数据，而是健康边界异化的事实。

4 健康乌托邦与健康主义的反思

完美的健康希冀必然导向绝对的健康理念，抵达健康乌托邦的虚幻境地，产生一系列伦理悖论，即健康意识的异化。过犹不及，适度为上，乌托邦参照下的健康理想境遇必然产生新的、无休止的健康焦虑，新技术的夸耀导致健康的盲目乐观，而指标的精细化又导致健康的悲观主义，偏至的健康意识常常会加害于公众，导致健康意识有益论的反转，健康传播的深耕还将导致“懂得越多，误解越深”的悖论。于是，哈佛大学伦理学家迈克尔·桑德尔(Michael Sandel)亮出“反对完美”的旗幛，既反对滥用新生物技术干预人类，制造完美(婴儿、身体……)，也反对健康境遇的完美无缺[3]；法国前教育部长吕克·费希(Luc Ferry)更直接地提出关注、警惕“超人类革命”，这场革命的背景是NBIC(Nanotechnology，Biotechnology，Information technology， Cognitive science)即纳米技术、生物技术、信息技术、认知科学与人工智能和机器人等新技术的迅猛发展和良好预期，使一系列完美计划成为可能，甚至成为现实，以往的健康与医学范式已经被超越，超人类主义是一种新意识形态，最本质的特征是从“修复”为主转变为“增强”的医学的目的，拒绝衰弱、衰老与死亡，开启“更高、更快、更强、更健康”的不息竞赛[4]。同样包括人们在民粹主义鼓动下对理想主义的公平观的期待以及对不齐同的社会健康境遇的病态敌视，也会导致另一种健康公平焦虑。正是健康意识的异化的警惕才激发人们关注健康主义思潮。

对健康主义的批评是当代技术主义、消费主义境遇中健康反思的最新进展，现实中诸多健康乱象(如过度诊断、养生迷局、保健品替代医疗、环境及食品安全过敏)都与健康主义意识不无关系。1980年由美国伊利诺伊大学政治学系教授克劳福德( Robert Crawford)率先提出健康主义概念，其含义是：健康可以通过个人改变生活方式而获得，个人对自己的健康负有责任，并将健康作为一种公民追求的超级价值(super-value)[5]。20世纪80年代，新自由主义的权利话语促成了健康主义的兴起，将个人的健康权利转变为个人的健康责任。是否需要医疗保健以及在多大程度上求助于医疗保健应取决于个人的选择。健康主义成为20世纪下半叶西方发达国家的一场泛社会运动，不是强迫而是主动赋权，人们通过预防医学、瑜伽、冥思、摄生法、节食等来改变生活方式，以达到增进健康的目的。20世纪90年代，捷克医学家斯克拉巴尼克(Petr Skrabanek)提出应该对健康主义保持警惕。他观察到政客们常常乐意谈及健康主义，因为关注健康可提升他们在民众中的欢迎程度，实际上也增强了他们控制民众的权力[6]。健康主义反思的背后是一系列张力的驾驭，包括宿命与诱惑的张力，健与康、病与药，本是一种生命的态度，是人们对待痛苦、死亡和医疗的基本态度。自由与规训的张力：福柯认为人类文明的历史其实是社会强化规训的历史，但“规训”没有好名声，常常被污名化，而自由主义(任性)被封为人性的圭臬。管理与治理的张力：公众健康(卫生)利益与国家现代(管制)治理(国民福利与身体规训)的张力。民生与民粹的张力：倡导健康公平，必须理顺民生与民粹的关系，切不可把民粹当民生，不把绝对平均主义当作健康资源分配的原则和前提，才不至于落入健康主义的窠臼。