外伤性硬膜下积液继发慢性硬膜下血肿的法医学鉴定*

葛 彪，包乌仁吐亚，杜海滨，李冯锐

(1. 内蒙古包钢医院老年保健科，内蒙古包头 014060；2. 内蒙古科技大学包头医学院基础医学与法医学院；3. 张家口市康保县公安局)

外伤性硬膜下积液(traumatic subdural hydroma, TSH)是法医临床鉴定颅脑外伤中较为常见的损伤。交通事故、工伤事故、高坠、钝器打击及摔跌等均可造成不用程度的颅脑损伤，并可能伴有硬膜下积液。由于颅脑解剖结构和生理功能的特殊性，外力造成的颅脑损伤具有复杂多变的特点，部分TSH可转化为慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)，其致死率及致残率较单纯TSH明显增高[1]。因此，司法鉴定人熟悉TSH以及TSH继发CSDH的转化规律、临床表现、影像学征象及预后并深入思考其发病机制，对法医临床检案中TSH以及TSH继发CSDH损伤程度、伤残等级、三期(误工期、护理期、营养期)、后续诊疗等委托事项的法医学鉴定具有重要意义。

我们对法医临床检案工作中的颅脑损伤案例进行整理，并对219例TSH以及其中继发CSDH的 84例案例资料进行分析与总结，期望为法医临床学鉴定TSH以及TSH继发CSDH提供思路与经验。

1 案例资料

1.1一般资料 鉴定工作中，我们收集TSH伤者219例，其中继发CSDH伤者84例，所占比例为38.36 %。TSH继发CSDH伤者，男性49例，女性35例；年龄在56～79岁之间，平均年龄65.8岁；其中小于60岁12例，61～65岁31例，66～70岁29例，大于71岁12例；TSH继发CSDH的时间：伤后21～30 d 13例，31～60 d 32例，61～90 d 30例，大于90 d 9例。

1.2致伤原因 219例TSH患者，均有明确头部外伤史，其中TSH继发CSDH的84例患者中，交通事故39例，工伤事故13例，高坠伤12例，摔跌伤12例，打击伤8例。额部受力33例，枕部受力27例，颞顶部受力24例。

1.3临床表现 TSH继发CSDH的84例伤者，病程为3周～12个月，伤后首次就诊时间为30 min～24 h。有昏迷史者26例，占30.95%；无意识障碍者58例，占69.05%。伤者均有不同程度的头昏、头痛等神经系统非特异症状，其中12例伴有精神症状(淡漠或烦躁)，5例出现抽搐。后期继发CSDH后，临床表现主要为：明显头晕、头痛或头晕、头痛症状加重者52例，出现单侧肢体轻瘫者15例，步态不稳者13例，记忆力减退、反应迟钝或其他精神症状者18例。

1.4影像学检查 TSH以及继发CSDH的伤者均行头部CT检查，84例继发CSDH伤者发现硬膜下积液的时间1～4 d 32例，5～21 d 29例，21 d后23例；伤后头部CT扫描显示单侧或双侧颅骨内板下新月形或弧形低密度区，与周围脑组织边界清晰，无明显脑组织压迫及中线结构移位征象；伴有颅底骨折11例，蛛网膜下腔出血19例，额颞叶散在挫伤或裂伤14例，余为单纯性硬膜下积液(CT检查未发现原发性颅脑损伤)；双额颞顶部12例，双额颞部18例，双额部15例，单额颞顶部12例，单额颞部14例，单额部13例。全部伤者经头部CT动态观察发现积液量增多且CT密度增高，其中单侧血肿45 例，双侧或多发血肿39例，23例均出现不同程度的占位效应。TSH演变为CSDH时间，3周内16例，3周～6个月 45例，6个月后23例。

1.5治疗与预后 TSH继发CSDH的84例伤者，保守治疗59例，主要为积极治疗原发性颅脑损伤与硬膜下积液及血肿；积液与血肿的治疗以脱水、止血补液、抗炎、营养脑细胞等对症治疗为主。手术治疗25 例，颅骨钻孔引流术治疗 18 例，联合腰大池穿刺置管持续引流脑脊液治疗7例。经保守或手术治疗1～2 月后复查头部CT 血肿均消失，仅9 例伤者遗留少量硬膜下积液。伤者症状好转或消失，单侧肢体轻瘫、步态不稳等症状明显缓解或消失。然而，多数伤者遗留不同程度的头晕、头痛、记忆力下降、失眠等神经系统非特异症状。

2 代表性案例

2.1简要案情 王某，男，67岁，家属诉其于2018年6月1日因交通事故受伤，伤后入当地医院住院治疗。主诉：车祸伤后头晕、头痛3小时。神经系统查体：神清语明，查体合作，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏， 四肢肌力、肌张力正常， 生理反射存在，病理反射未引出。2018年6月1日头部CT示双侧额颞部颅骨内板下新月形低密度影，密度与脑脊液类似(图1)，提示双侧额颞部硬脑膜下积液；2018年7月3日复查头部CT示双侧额颞部硬膜下积液量较前增多(图2)。王某住院期间行非手术对症治疗，于2018年8月10日出院。出院时仍自觉头晕、头痛，余未见特殊不适，神经系统查体无阳性体征。

2018年9月17日，王某因头晕、头痛加重且出现左侧肢体乏力症状前往上级医院治疗。主诉：头外伤后头晕、头痛3个半月伴左侧肢体乏力1月余。神经系统查体：神志清楚，言语流利，答话切题，思维正常，查体合作，G.C.S=15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无舌面瘫及耳鼻漏，颈抗阴性，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力V级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。2018年9月18日头部CT示双侧额颞部颅骨内板下新月形混合密度(图3)，提示双侧额颞部慢性硬脑膜下血肿形成，后经颅骨钻孔引流术证实并治愈。2018年10月17日出院，自觉头晕、头痛症状缓解，左侧肢体肌力恢复。

伤后为得到合理赔偿，王某起诉至当地法院要求行伤残等级的法医学鉴定。2018年9月6日行法医学鉴定，某鉴定机构鉴定意见为"硬膜下积液"未达到《人体损伤致残程度分级》之规定的伤残等级，不足评残。2018年12月17日再次行法医学鉴定，另一家鉴定机构鉴定意见为"硬膜下积液继发慢性硬膜下血肿，行颅骨钻孔引流术"伤残等级为十级。因两次鉴定结论差异悬殊，法院再次委托司法鉴定，要求对王某的硬膜下血肿与交通事故的因果关系进行法医学鉴定并对其头部伤残等级重新鉴定。

2.2法医学检验 被鉴定人王某步入检查室，自觉经常头晕，偶有头痛，余未诉明显不适。神清语利，答话切题，查体合作，对受伤经过可回忆，头面部无明显受伤痕迹遗留，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，额纹及鼻唇沟对称，口角不偏，伸舌居中，鼓腮不漏，颈软，四肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出，腱反射正常，感觉正常。复阅影像学资料：2018年6月1日双额颞部硬膜下积液(图1)；2018年7月3日双额颞部硬膜下积液量增多，右侧为重(图2)；2018年9月17日双额颞部硬膜下血肿，右侧为重(图3)。

3 结果

TSH继发CSDH的84例伤者平均年龄大于65岁，且随年龄增长TSH继发CSDH呈上升趋势。临床表现与影像学检查是鉴定TSH继发CSDH的重要依据，对84例案例分析总结，发现TSH继发CSDH的案例具备如下共性：(1)临床表现为伤后早期头部症状较轻，继发血肿后神经系统非特异性症状加重并可伴有肢体不同程度偏瘫等；(2)头颅CT扫描提示可有颅骨骨折或脑挫裂伤等原发性损伤，多在伤后发现TSH而无CSDH征象，额颞部为易发部位，复查头部CT发现所有案例均经历积液不同程度增多，积液密度由等密度到混合密度甚至高密度的出血演变过程。TSH继发CSDH最早可发生于伤后3周，伤后3周～6个月为高发期，少数可于6个月后发生。

4 讨论

4.1外伤性硬膜下积液的发生机制 TSH是外力致颅脑损伤导致蛛网膜破裂，脑脊液流入并积聚于硬脑膜下腔，好发于额颞部。可急性或慢性起病，急性起病者较多，积液可在损伤后数小时内迅速聚集；慢性起病者，通常会形成被膜包裹，又称硬脑膜下水瘤。TSH发生机制，目前认为视交叉、侧裂池及脑表面的蛛网膜在外力作用下破裂，脑脊液经破裂口流入蛛网膜下腔、硬脑膜下腔。破裂口处的蛛网膜可能形成单向活瓣，或破裂口被凝血块堵塞，随着伤者的屏气、咳嗽等动作脑脊液不断流出，却不能返回蛛网膜下腔，最终导致硬脑膜下液体聚集，积液量多者可引发局部脑组织受压和进行性颅内压增高的不良后果[2]。

在219例TSH伤者中，急性起病者占2/3，多数伤者常继发于颅脑损伤，如脑挫裂伤、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血等，单纯性TSH相对少见。TSH继发CSDH的84例伤者，平均年龄大于65岁，且多数以TSH为首发症状。在我们选取的代表性案例中，伤者67岁，交通事故导致TSH，经头部CT动态观察，其硬膜下积液量在伤后一段时间呈逐步增多(图1、图2)。

4.2外伤性硬膜下积液继发慢性硬膜下血肿的发生机制 TSH继发CSDH的主要机制为：①硬膜下积液不断积聚增多，硬脑膜下腔扩大，桥静脉拉长，最终导致破裂出血；②硬膜下积液中纤维蛋白溶解，出现凝血功能障碍，出血不止形成慢性血肿；③积液堆积促使硬脑膜形成薄层纤维结缔组织膜，包裹聚积的脑脊液形成包膜，包膜内毛细血管膜易破裂出血，形成血肿[3]。老年人TSH更易继发为CSDH的病理基础包括：①老年人均有不同程度的脑萎缩，脑组织可塑性及弹性下降，硬脑膜下腔相对扩大，桥静脉相对延长并充盈，较年轻人更易受到损伤；②老年性血管硬化增加血管的易损性[4]。

TSH继发CSDH的84例伤者平均年龄大于65岁，且随年龄增长TSH继发CSDH呈上升趋势。在我们选取的代表性案例中，伤者67岁，外伤导致单纯性硬膜下积液，经头部CT动态观察积液量在伤后一段时间增多，最终继发为慢性硬膜下血肿。结合上述TSH继发CSDH的发生机制，其CSDH的形成源于TSH，因此，我们认为本例CSDH与交通事故存在因果关系。

4.3外伤性硬膜下积液继发慢性硬膜下血肿的法医学鉴定 TSH及TSH继发CSDH是法医临床鉴定工作中较为常见的损伤。结合本次收集整理的案例资料，我们对其法医学鉴定要点进行如下总结：①鉴定工作中怀疑被鉴定人受外伤后TSH继发CSDH，需对病历资料进行动态连续的审阅，以正确评估外伤对被鉴定人造成后果的原因机制及其预后。对症状体征的把握应结合损伤特征、临床表现并结合影像学资料全面分析综合评定。②对TSH明确的案例，尤其是老年人，应评估CSDH的可能性，准确把握鉴定时机，以防漏检及鉴定结论的偏差[5]；在我们选取的代表性案例中，"硬膜下积液"不足评残的结论即因鉴定时机过早，鉴定人对老年人存在TSH继发CSDH的可能性评估及认识不足，从而导致鉴定结论出现偏差。③鉴定时要综合分析颅脑的原发性损伤以及颅内血肿量对脑组织的压迫情况给出鉴定结论。

综上所述，法医学鉴定TSH继发CSDH，由于伤者病程较长且缺乏典型症状与体征，容易导致鉴定结论的偏差及因果关系出现争议。综合分析并整体把握TSH继发CSDH的病理基础、发生机制、临床表现与影像学特点以及法医学鉴定要点，可在一定程度上保证鉴定结论的客观性与准确性。