清肺保元汤治疗细菌性肺炎的临床研究及对炎症因子的影响*

刘良丽，赵 飞，朱小龙，吴 俣，狐启贵

(贵州中医药大学第一附属医院呼吸科，贵阳 550002)

社区感染的细菌性肺炎是临床常见病、多发病，目前细菌性肺炎的主要治疗方法是抗生素，但是随着抗生素的应用，细菌的耐药问题日益突出。据我国2016年中国细菌耐药监测网细菌耐药性监测示：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类高度耐药，并且对其他种类的抗生素也呈高耐药趋势[1]。抗生素的滥用使细菌呈复杂性，使临床上感染不易控制，甚至危及患者生命，延长患者住院时间，明显增加患者经济负担。从而寻求新的有效治疗方法已迫在眉睫。中西医结合治疗细菌性肺炎可以优势互补，提高临床疗效，为临床上治疗细菌性肺炎带来新的途径。清肺保元汤是省级名中医经验用方，治疗社区感染的细菌性肺炎取得较好疗效，已在临床广泛使用[2-3]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院呼吸内科自2017年10月至2019年3月住院患者，将符合纳入标准的60例患者，按随机数字表法分为两组(每组30例)。治疗组男18例，女12例，年龄 24～76岁，平均(55.86±14.43)岁。对照组男14例，女16例,年龄25～78岁，平均(57.00±14.43)岁； 两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。其中治疗组和对照组各有2例脱落，以上患者均签署知情同意书，并通过医院伦理委员审查。纳入标准：符合细菌性肺炎的诊断者。按照(参照2014年人卫版内科学第八版教材)[4]凡是符合肺炎的临床特点和影像学表现同时具备病原学的依据即可诊断；中医辨证符合(参照《中药新药临床研究指导原则》[5])有关内容，辨病属于风温肺热，辨证属于痰热壅肺证。

1.2 治疗方法 对照组根据经验性用药及痰培养选择敏感抗生素，并予止咳化痰及对症治疗。治疗组在此基础上加服清肺保元汤：蒲公英、紫花地丁、百部、茯苓、桑白皮、浙贝母、桔梗、法半夏、苦杏仁、前胡、蜜枇杷叶、黄芪等。12 d为1个疗程，药物由本院药剂科统一煎制及发放，服法：水煎服，每天1剂，分3次温服。

1.3 观察指标 观察两组治疗前1 d，第1、12天,患者血清白细胞介素-10(IL-10)、降钙素原(PCT)、可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体(suPAR)、血常规的水平。

1.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]相关标准。临床治愈：症状及体征基本消失，相关检查见过基本恢复正；显效：症状、体征及相关辅助检查明显改善；有效：症状、体征及相关检查有所改善；无效：病情加重或死亡。

2 结 果

2.1 两组治疗后疗效比较 治疗组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组血常规比较 治疗后白细胞(WBC)两组均较治疗前下降(P<0.05)。组间治疗前1 d WBC比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗第7、12天，差异有统计学意义(P<0.015)；治疗后中性粒细胞百分数(NE%)两组均较治疗前有所下降(P<0.01)；组间NE%治疗前1 d比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗第7、12天，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血常规比较

2.3 两组治疗前后PCT比较 两组PCT在治疗第7天及治疗第12天较治疗前均呈下降趋势(P<0.05)；治疗前1 d两组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第7天，两组组间差异有统计学意义(P<0.05)；治疗第12天，两组组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后PCT比较

2.4 两组治疗前后IL-10比较 两组治疗前1 d IL-10比较，差异无统计意义(P>0.05)；治疗第7、12天，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者组内同时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组在治疗第7、12天较治疗前上升。见表4。

表4 两组治疗前后IL-10比较

2.5 两组治疗前后suPAR比较 两组治疗前1 d suPAR比较，差异无统计学意义(P=0.506);治疗第7、12天，两组差异有统计学意义(P<0.05)。两组在治疗第7、12天较治疗前1 d降低(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后suPAR比较

3 讨 论

细菌性肺炎属于中医的风温肺热范畴[7]，相关研究证实临床上以痰热壅肺证型最常见，病因与外感风热病邪有关，病机为痰热壅肺；中医强调“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，治疗上以祛邪扶正为原则。细菌性肺炎是细菌入侵下呼吸道所引起的一系列炎性反应，激活炎症细胞，并释放各种炎症因子及生物活性物质，损伤肺脏。中药可以直接抑制或杀灭细菌[8]，中药复方可以通过多途径来提高机体免疫力和抗病毒能力，从而提高疗效[9]。

清肺保元汤以祛邪扶正为原则组方，方中既有抑菌抗病毒的药物，也有提高机体免疫力的药物。方中诸药共起清热化痰、解毒化瘀，补益气血之功效[10]，而现代研究证实清热化痰法可通过抑制NF-κB的激活减少相关炎症介质的释放与合成；解毒化瘀法可降低环氧合酶-2(COX-2)的表达[11]。方中蒲公英有天然抗生素之称，有关研究显示蒲公英对多种耐药细菌均有较强的抑制甚至杀灭作用[12]；紫花地丁主要含苷类、黄酮类物质，研究发现有很好的抗病毒、抑菌作用[13]。风热病邪外袭，肺脏首先受累，肺失宣降，肺气上逆可见咳嗽，肺不布津，津聚成痰，与外来之热邪相合而成痰热，痰热壅肺可见咳黄痰，胸痛等不适，痰热内聚，不仅可以壅阻气道，还可损伤正气，耗伤气血，使感染反复发作，不易控制。治当及时祛除痰热，以复正气，恢复肺的宣降功能。本方以蒲公英、紫花地丁、瓜蒌，浙贝共为君药，清热化痰、解毒，紧扣病机；配以桔梗、杏仁以复肺之宣降；浙贝、桑白皮、百部、枇杷叶清热化痰，以增强君药之效；茯苓、法夏二陈之意，以绝生痰之源；黄芪、当归、甘草益气生血，以复正气，增强免疫力，体现了“祛邪扶正、标本兼治”的思想。

社区获得性肺炎细菌性感染是临床上最常见的，现代西医学认为急性感染时炎症细胞表达增高及引起免疫系统的复杂变化，人体免疫系统对感染的控制和预后有重要影响，尤其是促炎系统和抑炎系统的失衡。如IL-6、IL-1是炎症时的促炎因子，其大量表达可以损伤肺脏，相关研究表明，肺部感染时IL-10呈低表达状态，IL-10分泌越少炎症越重。本研究发现治疗组在升高IL-10水平上明显高于对照组，IL-10作为抑制因子，通过T辅助细胞下调宿主的反应抑制促炎细胞IL-6等过度表达，并且能有效控制由促炎因子引发的炎症过度表达对肺组织的损伤，可见促炎和抑炎的失衡对肺部感染的控制及预后有重要关系。PCT已经被广泛认可为细菌感染的标志物[14]，在肺部感染早期可用于与病毒感染的鉴别。研究显示，suPAR是存在于人体多种体液中，表达于多种细胞表面的糖蛋白，在血液中分泌稳定，正常情况下分泌很低。在细菌感染诱发炎症时，血液中分泌明显升高，其与β-整联蛋白结合，调节炎症细胞向感染灶的游走、分化，同时还可以通过调节激活的淋巴细胞向感染部位的募集，共同促进感染的清除。相关研究显示，血suPAR在菌血症、脓毒血症中高表达，经有效治疗后suPAR水平下降[15]。suPAR是评价细菌感染及脓毒症炎症程度的良好指标，ZENG等[16]研究发现，suPAR在评估细菌感染和脓毒症严重程度上，具有较高的灵敏度、特异度。在细菌感染性疾病的预后方面明显优于传统炎性指标如PCT、CRP。三者同为炎症标志物，联合检测对细菌感染的诊断、治疗、预后皆有重要意义。

本研究表明，清肺保元汤可以显著降低PCT、suPAR及WBC、NE%水平，可以明显提高IL-10的水平，恢复促炎和抑炎系统的平衡，促进炎症的吸收，提高临床疗效，丰富中医药治疗细菌性肺炎的理论依据。