并发症关注环节前移式护理对非ST 段抬高型心肌梗死的影响

王吉叶

（杭州师范大学附属医院，浙江 杭州310015）

非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）发病率高于ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），目前临床多以经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为重要手段改善NSTEMI 患者心肌血流灌注以达治疗目的。 但近年来研究表明，手术并发症、患者不良情绪状态等均影响PCI 疗效[1]，并发症护理至关重要。 研究发现，具有前瞻性的前移式针对护理可降低术后并发症发生率[2]。 本研究探讨并发症关注环节前移式护理干预在PCI 治疗过程中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年6月-2018 年5月本院收治的NSTEMI 患者78 例为研究对象。 纳入标准：（1）符合NSTEMI 的诊断标准[3]，并接受PCI 治疗；（2）依从性良好。排除标准：（1）伴其他心脏原发疾病，合并血液、泌尿系统等内科疾病，合并感染性疾病或肝肾功能障碍；（2）合并恶性肿瘤；（3）认知及沟通障碍、有精神性疾病。 以2015 年6月-2016年11月收治的39 例行常规护理患者为对照组；以2016 年12月-2018 年5月收治的39 例行并发症关注环节前移式护理干预患者为前移干预组。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。 本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 PCI 术后， 给予常规护理干预，包括术前做好各项准备工作， 指导进食富含维生素、蛋白质的食物；术中调节手术室温22～24℃，密切监测生命体征，积极配合医生完成手术。 术后指导合理饮食、正确用药、保持良好的心态，常规健康宣教，保持病房干净整洁、安静舒适，关注患者恢复情况，对不良状况给予对症护理等。

1.2.2 前移干预组 给予并发症关注环节前移式护理，主要如下。

1.2.2.1 护理前准备 （1）人员配置：由1 名护士长（组长）、2 名主治医师、2 名主管护师、3 名护师、4 名护士构成。（2）明确PCI 术后并发症。通过查阅文献、咨询专家、结合临床经验等方式，明确PCI 术后并发症包括：尿潴留、血管迷走神经反射、穿刺部位出血、术后焦虑抑郁、急性再闭塞及支架内血栓形成、心律失常[4]。

1.2.2.2 前移式护理干预（1）尿潴留：术前进行膀胱功能训练[5]，术前平卧位进行大小便训练[6]；术前强调排便重要性，指导关键方法。分享成功病例，解除心理负担及负性情绪；术后辅助，排除床上解便的外界影响因素，设立遮挡屏风、无关人员回避、放置呼叫器等。 （2）血管迷走神经反射：术前心理疏导，拔管护理，鞘管拔除前做好解释工作，拔管至少由1 名护士及1 名主治医生操作， 对精神紧张、疼痛耐受度低者予利多卡因局麻镇痛；拔管动作确保轻柔，避免牵拉引起血管及疼痛刺激；拔除过程中及拔管后密切观察生命体征；术前2～3 小时流质饮食；防止禁食后低血容量，术后早期（6～12 小时）饮水，单次饮水量应低于200mL，共500～1000mL，搭配流质饮食，必要时静脉补液，以防止低血容量造成的血管迷走神经反射。（3）穿刺部位出血：常规拔管后加压止血予“8”字绷带法包扎，穿刺侧肢体制动24 小时，肢体伸直，并用宽绷带固定穿刺侧肢体于病床，防止不自主活动后出血；维持大小便通畅，避免过度用力引起出血；指导患者及家属关注渗血；拔管后12 小时内责任护士每小时观察穿刺部位2 次，包括渗血、皮肤色温、穿刺侧足背动脉搏动等。 （4）术后焦虑抑郁：建立PCI 知识手册并向患者发放；组织PCI 术后康复患者，让病友带动患者保持术后乐观；病房内提供视听娱乐内容，缓解患者情绪；争取患者家属、朋友等多方关心、支持。 （5）急性再闭塞及支架内血栓形成；确保手术前后充分抗凝治疗，及时复查关注抗凝治疗疗效；对术后10 分钟～24 小时内产生心慌、胸闷、出汗、胸痛者， 及时皮下注射3～10mg 吗啡， 硝酸甘油0.25mg 舌下含服，单硝酸异山梨醇酯20mg 静脉滴注，避免精神过度紧张引起交感神经兴奋、冠脉痉挛。 （6）心律失常：手术全程密切监测患者生命体征，术中非术区保暖，术后持续心电监护48 小时，其中术后2 小时内每15 分钟观察记录血压、心率、脉搏1 次，之后每2 小时记录1 次。

1.3 观察指标 （1）观察两组术后至出院前并发症发生率；（2）焦虑抑郁情绪：采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[7]评估入院时（干预前）、出院前1 天（干预后）患者焦虑情况，HAMA 评分共14 条目（0-4 分/条目），分值与焦虑程度呈正比。采用汉密顿抑郁量表（HAMD）[8]评估抑郁情况，共17 条目（0-4 分/条目），分值与抑郁程度呈正比。 以HAMA＞14分为阳性，以HAMD＞20 分为阳性[9]，统计焦虑、抑郁发生率， 总发生率=（焦虑/抑郁阳性）/总例数×100%。（3）满意度：于出院前1 天采用本院患者满意度调查表（总分100 分）评估护理满意度，＜70 分为不满意、70-89 分为一般满意、≥90 分为非常满意；总满意度=（非常满意+一般满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用统计软件SPSS 22.0 处理数据，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t 检验。

2 结果

2.1 并发症 本文未出现1 例患者同时合并两种及以上并发症情况。 各项并发症单独比较，两组尿潴留、血管迷走神经反射、穿刺部位出血、焦虑、抑郁、急性再闭塞及支架内血栓形成、心律失常发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）；前移干预组共3例出现并发症，对照组11 例出现并发症，两组总发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.2 焦虑抑郁评分 干预前两组HAMA、HAMD评分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后前移干预组HAMA、HAMD 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表3。

表3 两组干预前后HAMA、HAMD 评分比较（±s，分）

表3 两组干预前后HAMA、HAMD 评分比较（±s，分）

与干预前比较#P＜0.05；与对照组比较*P＜0.05

组别 n HAMA干预前 干预后HAMD干预前 干预后前移干预组 3917.62±3.087.92±1.84#* 19.37±3.357.83±1.76#*对照组 3917.19±3.1213.61±2.39# 19.86±3.4113.64±2.51#

2.3 护理满意度 前移干预组护理总满意度（97.44%）高于对照组（76.92%），差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表4。

表4 两组护理满意度比较[n（%）]

3 讨论

“并发症关注环节前移式护理” 是指临床护理实践中，干预人员严格遵循：确认并发症→分析原因→前移式护理阻断的程序，将关注点从并发症发生后的被动处理转向发生前阻断。 在充分掌握、认同各类措施的基础上，主动、全面、确切地执行阻断措施，以达到减少并发症的目的[10]。 以往研究表明，“前移式护理”可提高干预效果，如孟杰等[11]将健康服务前移护理应用于ICU 鼾症患者中可缓解患者紧张焦虑情绪，降低手术风险及并发症；范玉霞等[12]采用康复前移护理对喉癌患者进行干预发现能够提高患者依从性，促进术后恢复。 本研究两组未出现两种或以上并发症，单独比较各项并发症的发生率组间无差异， 总发生率显示前移干预组（7.69%）明显低于对照组（28.21%），提示并发症发生前积极预防效果优于发生后被动干预。 此外，前移干预组干预后HAMA、HAMD 评分均低于对照组，与术前心理疏导利于患者保持良好心态面对手术治疗、术后满足了患者认知需求、心理安全，有助于负面情绪状态改善有关。 另外，前移干预组护理总满意度（97.44%）高于对照组（76.92%），提示该护理方式获得了患者的认可， 将促进患者对医疗、护理的依从性。

临床上对于出现并发症的患者应及时给予相应干预：（1） 术后8～12 小时未排尿者， 以热敷小腹、按摩腹部、听水流声、冲洗会阴部等方式诱导排尿，对症护理无效者给予无菌导尿术留置导尿。（2） 血管迷走神经反射多发生于术后4 小时动脉鞘管拔除时或拔除后半小时内，与精神紧张，疼痛刺激、血容量不足等因素有关，造成心率变缓、血管扩张、血压下降。一旦出现，可推注0.5～1.0mg 阿托品提升心率， 对抗迷走神经， 若血压＜90/50mmHg，则先静脉推注2mg 多巴胺，待血压升至90/60mmHg 时给予适当补液。 本次前移干预组1例发生血管迷走神经反射，追踪原因，与该患者情绪过度紧张，且对疼痛敏感度高有关。 （3）穿刺部位及周围如出现瘀斑、肿胀等出血征象，应及时重新加压包扎。 （4）焦虑、抑郁等负性情绪可诱发交感神经亢进，造成血管收缩、心率加快等，导致心肌收缩力异常，进而加重心肌缺血缺氧，增加并发症发生率[13-14]。 对产生焦虑、抑郁患者应给予共情关怀，注重患者感受，通过移情疗法、病友支持、亲情激励等方式引导其积极面对术后恢复。 （5）对急性再闭塞及支架内血栓形成的胸痛未能缓解者应做冠脉造影，根据造影结果选择适宜治疗方式。 本次前移干预组1 例急性再闭塞发生在术后6 小时，且出现支架内血栓，与该例病变特点、血管条件等情况有关，经扩张冠状动脉药物（单硝酸异山梨醇酯等）、吗啡镇静等对症处理及血栓抽吸后好转。 此外，与术前、术中和术后未充分抗凝治疗也有关。 （6）对心律失常者静脉应用可达龙、利多卡因对症改善，出现心室颤动者采用电击复律，必要时促使病房除颤仪保持在除颤前状态， 确保及时抢救。 本次前移干预组1 例心律失常者由于开通前降支后血流重新灌注，钙离子大量进入细胞，造成细胞内钙超负荷，引发心律失常。