内界膜翻转覆盖术治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离

张艳琼 竺珂

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

1 病例资料及诊断

患者女性，71岁。因右眼视物模糊2周入院。2周前患者无明显诱因下自觉右眼视物模糊，伴眼前黑影飘动，无眼红、眼胀及眼痛等，遂至我院门诊就诊，诊断为“右眼黄斑裂孔性视网膜脱离，双眼高度近视，双眼人工晶状体(intraocular lens, IOL)植入术后”，为进一步诊治收入院。

术前眼科检查如下。视力：右眼裸眼眼前指数，矫正无助；左眼裸眼0.3，-3.00 DS矫正至0.5。眼压：右眼8.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼17.6 mmHg。右眼结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，直径5 mm，药物性散大，虹膜纹理清，IOL在位，玻璃体腔大量絮状混浊，见色素颗粒，视乳头色淡，界清，杯盘比为0.3，视网膜3：00～12：00脱离，黄斑裂孔(图1、2)；左眼结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，直径3 mm，对光反射灵敏，虹膜纹理清，IOL在位，玻璃体轻度混浊，视乳头色淡红，界清，杯盘比为0.3，视网膜平伏，黄斑色素紊乱。

图1. 术前眼底照提示右眼视网膜3：00～12：00脱离，黄斑裂孔

图2. 术前光学相干层析成像提示右眼黄斑裂孔，伴视网膜脱离

右眼B超提示玻璃体前、中段少至中量点状回声，伴连续细弱带状回声，后运动明显。右眼除上方外球壁前波浪样带状强回声，两端与球壁回声相连，距离球壁2～4 mm。双眼后极球壁回声后凸。

2 手术

2.1 手术方式 患者在神经阻滞麻醉下接受了右眼玻璃体切除、内界膜翻转覆盖、视网膜复位、激光光凝、气液交换及注硅油术(详见视频，扫描文后二维码即可观看)。术中诊断：右眼黄斑裂孔性视网膜脱离、右眼增生性玻璃体视网膜病变、双眼高度近视、双眼高度近视性脉络膜视网膜病变、双眼IOL植入术后。

术者在全视网膜镜下行23 G经睫状体平坦部三切口玻璃体切除术。首先清除核心玻璃体，用切割头在视盘处高压吸引玻璃体后皮质，做出人工玻璃体后脱离，注入曲安奈德，显色玻璃体及后皮质，剥除黄斑区残留的玻璃体后皮质，完全解除黄斑区玻璃体牵引。注入吲哚菁绿，显色内界膜，先剥除黄斑裂孔下方内界膜至血管弓，再横行撕除裂孔上方血管弓附近的内界膜，游离剩余内界膜至裂孔周围，使孔缘端仍与视网膜附着，将内界膜瓣由上至下翻转覆盖在黄斑裂孔表面。注入重水压平视网膜，从医源性裂孔引流视网膜下液，激光封闭裂孔。行气液交换术前，再次确认内界膜翻转覆盖在黄斑裂孔表面。最后，玻璃体腔注入硅油，封闭切口，术毕。术后嘱患者保持俯卧位1周，并予以复方托吡卡胺、左氧氟沙星、氟米龙滴眼液滴眼抗感染，密切关注术后眼压、眼前节及眼底情况。

2.2 要点及难点 黄斑裂孔性视网膜脱离常见于高度近视患者，主要由黄斑表面玻璃体后皮质切线方向牵引、后巩膜葡萄肿离心方向牵引和脉络膜视网膜萎缩致视网膜黏附力下降三者共同作用导致[1]。常规的手术方式主要为玻璃体切除联合内界膜剥除术和玻璃体腔长效气体或硅油填充术，这种术式可使视网膜复位率达到61.9%～91%，但黄斑裂孔闭合率较低，在各项研究报道结果为10%～67%[2]。未闭合的黄斑裂孔影响视力预后，并极易导致视网膜再脱离[3]。2010年Michalewska等[4]率先提出运用内界膜覆盖术治疗黄斑裂孔，将黄斑裂孔闭合率提升至98%。该病例中，术者将内界膜覆盖术延用到黄斑裂孔性视网膜脱离的治疗中。使用内界膜翻转覆盖技术，先剥除黄斑裂孔下方内界膜至血管弓，再横行撕除裂孔上方血管弓附近的内界膜，游离剩余内界膜至裂孔周围，使孔缘端仍与视网膜附着，将内界膜瓣由上至下翻转覆盖在黄斑裂孔表面。在脱离的视网膜上行内界膜覆盖术难度较高，因为视网膜漂浮在玻璃体腔内，内界膜翻盖难以固定，气液交换时视网膜下液的再循环容易使翻盖滑脱，达不到覆盖黄斑裂孔的效果，所以在行气液交换术前和术后，都需反复确认内界膜翻盖在位。

2.3 优点 首先，黄斑裂孔性视网膜脱离多合并后巩膜葡萄肿，存在视网膜和脉络膜-巩膜复合体之间的解剖错位，内界膜翻盖为裂孔两端的视网膜提供桥梁，弥补了视网膜组织相对缺乏的问题，有利于视网膜复位；其次，内界膜覆盖在黄斑裂孔表面，为Müller细胞提供屏障，保护中心凹微结构，促进黄斑裂孔闭合；最后，内界膜翻盖为增殖的胶质细胞提供支架，促进光感受器向中心凹迁移，从而改善视力预后[5]。

2.4 注意事项 术者行内界膜覆盖术时需动作轻柔，防止操作过程中手术器械对色素上皮和脉络膜造成医源性损伤。行气液交换术时，反折的内界膜翻盖容易滑脱，气液交换术前和术后需反复确认内界膜翻转覆盖在黄斑裂孔表面。

3 随访

术后第1天，右眼视力眼前指数，眼压16 mmHg，角膜明，前房清，IOL在位，玻璃体腔硅油填充，视网膜平伏(图3)。术后2周，光学相干层析成像检查可见内界膜翻转覆盖在黄斑裂孔表面，黄斑裂孔开始闭合(图4)。

图3. 术后第1天眼底照提示视网膜复位

图4. 术后2周光学相干层析成像提示内界膜翻转覆盖在黄斑裂孔表面，黄斑裂孔开始闭合