148例肺腺癌患者的预后影响因素分析

于正伦，张曙光，许顺

（中国医科大学附属第一医院胸外科，沈阳 110001）

肺癌是全世界发病率和死亡率都很高的恶性肿瘤之一，其中肺腺癌是肺癌病理分型中常见的分型。肺腺癌患者逐年增多，几乎占所有肺癌患者的一半［1］，且多以女性为主。国际肺癌研究协会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会提出了最新的肺腺癌分类［2］，将肺腺癌分成原位腺癌、微浸润癌和浸润性腺癌，浸润性腺癌又分为腺泡型、贴壁型、实体型、乳头型、微乳头型和其他少见类型（如黏液型、胶质型、胎儿型和肠型）。本文分析了148例浸润性腺癌患者的术后预后情况，发现浸润性腺癌的不同分型对患者预后有重大意义，为今后评估和治疗肺腺癌患者提供了依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集我院胸外科2010年8月至2014年8月明确诊断肺腺癌且行手术治疗的患者148例，分析患者的年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤位置、淋巴结转移情况、肺腺癌的组织分型、肺癌TNM分期、术后治疗情况。其中男71例，女77例；发病年龄39～83（61.09±9.04）岁；腺泡型47例（31.8%），贴壁型55例（37.2%），乳头型18例（12.2%），微乳头型8例（5.4%），黏液型7例（4.7%）。将切除的癌组织用石蜡包埋制成病理切片标本，并按照肺腺癌最新分类进行分型，由2位病理学家检查所有HE染色切片，根据肿瘤中百分比最高的成分判定主要组织学分型。148例患者术前均未接受过辅助治疗。生存期的定义为手术到术后死亡的时间。术后每隔3个月通过电话或门诊复查进行随访。

1.2 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。采用Kaplan-Meier方法统计不同组织分型的肺腺癌患者术后3年和5年生存率，采用单因素和多因素分析方法分析肺腺癌患者术后生存率的差异，采用Cox回归法进行多因素分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺腺癌患者临床特征比较

148例肺腺癌患者中，男女比例相仿，女性略多于男性。肿瘤直径大小为1～11.5 cm，平均直径（2.48±1.68）cm。肿瘤分布右上叶居多。125例行肺叶切除手术，10例行肺叶部分切除手术，8例行双肺叶切除手术，3例行肺段切除手术，2例行全肺切除手术。术后21例（14.2%）接受了化疗，10例（6.8%）接受了放疗，6例（4.1%）接受了放疗和化疗，25例（16.9%）接受了靶向治疗，5例（3.4%）接受了中药治疗和免疫治疗，其他患者手术后未行辅助治疗。见表1。

2.2 不同组织学分型肺腺癌患者的生存分析

单因素分析结果显示，吸烟史（χ2=4.717，P=0.03）、肺癌TNM分期（χ2=23.34，P＜ 0.001）、肺腺癌的病理分型（χ2=19.69，P=0.001）均是影响肺腺癌患者预后的独立危险因素（P＜ 0.05）。148例肺腺癌患者中，所有患者的3年生存率为74.0%，5年生存率为60.4%。不同分型的肺腺癌患者5年生存率各不相同，47例贴壁型肺腺癌患者5年生存率为70.9%，55例腺泡型肺腺癌患者5年生存率为61.3%，18例乳头型肺腺癌患者5年生存率为54.7%，8例微乳头型肺腺癌患者5年生存率为57.1%，13例实体型肺腺癌患者5年生存率为26.0%，7例黏液型肺腺癌患者5年生存率为71.4%。多因素分析结果显示，肺癌的TNM分期（P=0.008）和微乳头型（P=0.003）是肺腺癌不良预后的独立危险因素（表2）。Ⅰ期患者的生存曲线明显好于Ⅱ期和Ⅲ期患者（图1）；贴壁型和腺泡型肺腺癌患者术后生存时间较长，实体型肺腺癌患者生存较差（图2）。

3 讨论

从目前肺癌的发病趋势来看，肺腺癌患者越来越多，故对肺腺癌的研究和探索意义重大，按照国际肺癌研究协会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会对肺腺癌的最新组织分型，很多研究［3-4］都在探索不同的组织分型与肺腺癌的预后关系以及各项驱动基因对肺癌治疗的重大意义。本组148例肺腺癌患者中，女性多于男性，且以不抽烟的女性患者居多。超过一半的Ⅰ期患者来自城市，职业也各不相同，但多数职业压力很大，如高中教师、公司高管、高职称公务员等，这些患者大多无临床症状，均为体检发现。而Ⅱ期和Ⅲ期的肺腺癌患者多来自偏远的县城或农村，大多数患者因咳嗽、胸痛、咯血来我院就诊。在过去的几十年里，大部分肺癌患者都是肺鳞癌男性患者，而近年来肺癌的病理类型和性别发生显著变化，逐渐演变为肺腺癌女性患者。随着人们对体检的重视，低剂量螺旋CT的进步，早期肺癌患者的筛查成功率明显上升。通过回顾性研究分析，TNM分期是患者术后生存的独立危险因素（P＜0.05）。从患者的肺腺癌病理分型上看，不同的病理组织分型也是患者术后的预后危险因素，贴壁型和腺泡型肺腺癌患者的5年生存率较高，预后较好，而以微乳头型和实体型为主的肺腺癌患者5年生存率低，预后差。本研究结果与HUNG等［5］的研究结果相似。肺腺癌的组织分型多为混合型，临床病理结果中会标出不同亚型所占的比例，当有微乳头型和实体型出现且比例较高时，临床医生需注意术后密切随访［6］。黏液型为主的肺腺癌患者5年生存率为71.4%，与既往研究结果有差异，是因为本研究中黏液型腺癌例数较少所致。多因素回归分析中，肺癌的TNM分期和肺腺癌组织分型为微乳头型是总体生存率不良的危险因素，结果与既往文献相似［5］。

表1 肺腺癌患者的临床特征

表2 影响患者术后生存的多因素分析

图1 不同TNM分期肺腺癌患者的术后生存曲线

图2 不同组织分型肺腺癌患者的术后生存曲线

近年来，随着分子学的发展，靶向治疗进一步提高了肺癌患者的生存率。本研究中，60例患者做了基因检测，有40例患者出现了基因突变，其中20例患者19外显子突变，1例20外显子突变，18例21外显子突变，1例19和21号外显子同时突变，25例患者选择了靶向治疗。在进行基因检测的60例患者中，大多数为腺泡型和贴壁型为主的肺腺癌患者，与既往研究［7］结果类似。从生存曲线上看，ⅠA期和ⅠB期患者的生存率较高，5年生存率分别为70.8%和75%，ⅢA期患者的5年生存率仅为37.7%。不同肺腺癌组织类型的生存曲线也有差异（图2），腺泡型和贴壁型为主的肺腺癌患者5年生存率明显高于其他组织类型，实体型为主的肺腺癌患者5年生存率最低，仅为26%，这些结果与德国人队列研究［8］相似，实体型为主的肺腺癌患者总体生存率和无病生存期较差［8］。

早期肺腺癌患者主要是以手术为主的综合治疗，肺腺癌的组织学分型具有重大的意义，接下来的研究将继续探究在ⅠB期患者的术后治疗中，是否需要化疗或者靶向治疗。肺腺癌的组织分型可能直接指导ⅠB期患者的后续治疗，未来将在此基础上继续扩大样本量，进一步分析肺腺癌组织分型对临床治疗的重大意义。本研究样本还存在一定的局限性，样本量有限，纳入的患者存在一定的差异性，且本样本中早期肺癌患者多，故可能对结果带来一定的影响。