7例血液透析患者并发肿胀手综合征的专科护理体会

马 逊

（江苏省人民医院血液净化中心，江苏 南京 210029）

肿胀手综合征是血液透析患者动静脉内瘘术后同侧中心静脉所回流的肢体和（或）胸壁及颈面部肿胀的一系列临床综合征，它多由于中心静脉狭窄或闭塞所致。病变可导致患肢明显肿胀于对侧肢体，内瘘穿刺困难，指端缺血甚至破溃，行动困难[1-2]。我院2016年1月至2018年1月收治了7例肿胀手综合征患者，经精心治疗并采取相应的专科护理措施，均好转出院，现将专科护理体会报道如下。

1 一般资料

7例维持性血液透析患者，其中男性5例，女性2例。年龄（67±13）岁，发生肿胀手时透析龄3～16年，内瘘使用年限除1例术后立即出现，6例1～16年，有中心静脉插管史5例。临床表现：为瘘侧肢体肿胀，疼痛，皮温增高或降低，皮肤或指端颜色的改变，内瘘血流量欠佳或正常。治疗：仅抗感染未实施手术者2例；行介入球囊扩张术3例，其中1例行过3次手术；内瘘远端结扎术2例，其中1例行过2次手术。结果7例均瘘侧肢体恢复正常，出院后继续维持性血液透析。

2 护理措施

2.1 瘘侧肢体评估与护理：①评估肢体肿胀、疼痛程度，因为回流障碍，7例均瘘侧肢体肿胀，皮肤紧绷、胀痛，2例出现皮肤色素沉着、粗糙变厚伴局部皮肤破溃，1例瘘侧手食指疼痛，为搏动性疼痛，伴食指发麻，皮温降低，皮肤变硬，揉搓后缓解。②肢体护理，保持瘘侧肢体的清洁干燥，衣袖宽松便于观察血运情况。指导患者抬高瘘侧肢体，可做握拳动作以增加血液回流。5例肢体皮肤完整的患者透析间期用50%硫酸镁湿敷，可以暂时缓解局部胀痛；2例有皮肤破溃的患者，用生理盐水清洗后覆盖无菌纱布，用后没有感染迹象。非热康普治疗仪具有良好的组织穿透能力，增加血液循环[3]，治疗仪距离瘘肢20～30 cm照射，每次40 min，每天3次，透析过程中也可照射，注意照射距离，防止二次损伤。

2.2 血液透析护理：①维护内瘘功能，改变血管穿刺方式，由于肢体肿胀，血管深度改变，动脉穿刺前先评估血管穿刺点，调整进针角度，穿刺完成后抬高肢体以利回流。6例患者原回路血管在瘘的同一条线上，现将回路选择到下肢或对侧上肢，结果2例患者明显减轻瘘侧肢体肿胀，一周后恢复正常出院。②评估体内液体量，充分透析，目前，基于电阻抗原来的人体成分分析仪是评估患者体内液体潴留的方法之一[4]，根据仪器分析，指导脱水量，减轻肢体肿胀，3例患者各行1次序贯超滤后达干体质量，瘘肢肿胀就明显减轻。

2.3 围手术期护理：研究表明手术治疗是解决肿胀手问题的根本手段[5]，根据病变的不同特点，分别采取经皮穿刺腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），狭窄段切除后端端吻合、静脉结扎手术，或者手术结合腔内血管成形术（transluminal angioplasty，TA）治疗[6-8]，本组5例患者接受了手术治疗。①术前准备，透析不充分可对手术部位的愈合产生不良影响，增加术后感染率、心力衰竭发生率。因此，术前应对患者进行充分透析，3例患者术前一天都加急诊透析一次，确保透析效果达到手术要求。术前对患者进行血及心肺功能的全面检查，测量并记录患侧肢体周径。床边备好抢救车，防止患者任何意外的发生。②术后护理，指导患者24 h内绝对卧床休息，术侧肢体4 h制动，在瘘口上下方局部按摩防止静脉血栓。穿刺部位加压包扎12 h，每2 h一次观察下肢皮肤色泽、温度及足背动脉搏动情况。再次测量患侧肢体的周径，观察肿胀消退情况。因为手术中应激反应、术后感染、透析不充分等可导致患者血钾升高，因此术后应严密监测患者的血钾情况。1例患者术后查血钾6.8 mmol/L，另1例患者查血钾7.2 mmol/L，均立即遵医嘱予药物控制，并联系急诊血液透析，3 h后患者血钾水平恢复正常。术后观察内瘘功能，首次透析血流量不大于每分钟200 mL，注意观察静脉压和跨膜压的变化[9]。本组中2例患者因高血钾术后当日透析采用无肝素技术，过程中每20 min给予0.9%氯化钠溶液150 mL冲管，注意观察血滤器的情况，2例次透析没有引起血路管及血滤器的凝结，过程顺利。

2.4 心理护理：患者出现手臂肿胀、疼痛，活动受限，心理产生紧张恐惧，尤其是2例复发的患者，对治疗失去信心，医护人员在治疗和护理的同时多与患者交流、耐心细致地向患者讲解肿胀手的原因、治疗方法及可能促进复发的因素，以同理心的方式[10]缓解患者紧张情绪，帮助他们建立信心。1例患者和其妻子都是八十岁以上的退休教师，考虑问题比较复杂，又因为疼痛患者整夜失眠，其妻也不能休息，透析时发现老两口精神状态很差，护士在患者床前一边处置患肢，一边倾听老人的诉说，安慰患者及其妻子，解除他们的思想负担，并且联系他们的儿子，让年轻人多来照顾患者，给老太太好好休息。

2.5 健康指导：经过球囊扩张或支架植入治疗后，治疗部位的再狭窄引致肿胀手复发率大约为30%[11]，复发既增加了患者痛苦，又加重了患者经济和心理负担，因此教育患者注意内瘘肢体保护，瘘侧避免提重物、测血压，不可佩带饰物。透析中发现3例患者透析间期体质量增加大于5%，护士加强宣教，嘱患者控制体质量，充分透析，防止液体潴留。督促患者遵医嘱服用抗凝药物，对复发有预防作用。

3 讨 论

7例病例显示：如果出现瘘侧肢体肿胀，及早进行相关检查和抗感染、手术或介入处理，加强肢体皮肤护理，充分透析，维护内瘘功能，肿胀手是完全可以恢复的。由此我们已经建立肿胀手综合征专科护理流程：

肿胀手的原因可能与中心静脉插管引起腔静脉狭窄有关，尤其是锁骨下静脉，发生率可高达20%～30%[12]，也可能与内瘘穿刺反复发生血肿、感染引起近心端静脉狭窄有关[13]。形成肿胀手将严重影响着患者的透析质量及生活质量，因此早期护理干预十分重要。在CKD4期患者中实行健康教育，说服其早期进行内瘘成形术，减少中心静脉置管率可以从源头减少肿胀手发生；血液透析护理中提高内瘘穿刺成功率，避免发生血肿、感染等穿刺并发症，减少内瘘血管内皮损伤，能够防止静脉血管狭窄或再次狭窄的发生。