唾液胃蛋白酶检测对胃食管反流病的诊断价值

郭子皓，陈 婧，郭宝娜，杨彬彬，李 莉，姜佳丽，王 凝，展玉涛，张 川

首都医科大学附属北京同仁医院 1.消化内科； 2.中心实验室，北京 100730

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一种常见病，全球患病率为8%～33%，我国患病率为5.7%～16.9%。近年来，随着国人饮食结构的西方化、肥胖人群比例增加，GERD发病率呈逐年上升趋势[1-2]。目前GERD诊断的金标准是24 h食管pH-阻抗监测，但该检查具有费用高、侵入性的缺点[3]。胃蛋白酶是由胃主细胞分泌的胃蛋白酶原在胃液中经胃酸活化后产生的，其仅应存在于胃液中，如果能从口咽部检测到胃蛋白酶，则证实存在胃食管的高位反流[4]。本研究拟利用酶联免疫吸附法测定唾液中胃蛋白酶含量，探索其对GERD的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象随机选取2016年1月至2018年10月于首都医科大学附属北京同仁医院消化内科门诊就诊的具有GERD症状的患者，所有患者的GerdQ评分≥8分，且均完善胃镜检查、食管高分辨率测压和24 h食管动态阻抗检测[3]。排除标准：资料不完整病例；年龄<18岁；妊娠或哺乳期妇女；食管及胃十二指肠手术史；严重食管动力疾病，如贲门失弛缓、远端食管痉挛；严重的胃食管器质性病变，如消化道肿瘤；近2周内服用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂类抑酸药物或促胃动力药。本研究通过医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书[1]。

1.2 研究分组根据胃镜、24 h食管pH-阻抗检查结果，将患者分为GERD组和非GERD组，诊断标准参照Lyon诊断标准[5]。按照芝加哥3.0标准分为食管动力正常组和食管动力减退组。食管动力减退组包括食管高分辨测压诊断为食管无效蠕动、间断蠕动及失蠕动的病例[6]。

1.3 标本采集及处理在对每例患者进行24 h食管pH-阻抗监测时收集唾液标本。每名研究对象给予15 ml试管2支，让患者先吐净口内唾液，然后用力咳出喉部唾液吐入试管中，收集晨起空腹及症状发作时的唾液。每支试管内均有0.1 mol/L柠檬酸0.5 ml，用于保持采集后的唾液pH值呈酸性及抗菌[7]。留取唾液后存于4 ℃冰箱，并于6 h内于4 ℃下12 000 r/min离心15 min，取上清待检测。

1.4 酶联免疫吸附法测定唾液中胃蛋白酶浓度检测应用人胃蛋白酶检测试剂盒CEA632Hu 96T(Cloud-Clone corp，中国武汉)。依据说明书试验步骤配制标准品，加样，检测，用酶标仪在450 nm波长测量各孔的光密度，应用Curve Expert v4.0软件计算待测样本浓度。

2 结果

2.1 各组患者基本情况排除资料不全的患者，最终纳入118例GERD症状患者，根据24 h食管pH-阻抗监测结果，分为GERD组和非GERD组，其中GERD组50例，男21例，女29例，年龄(57.7±13.3)岁(28～79岁)，非GERD组68例，男27例，女41例，年龄(55.4±13.5)岁(28～78岁)，两组年龄相比，差异无统计学意义(P>0.05)。在DeMeester评分、AET4%、反流周期数、最长反流时间方面，GERD组均高于非GERD组，差异有显著统计学意义(P<0.05)。GERD组、非GERD组均分为动力正常组和动力减退组，各亚组具体信息如表1所示。

2.2 唾液胃蛋白酶对GERD的诊断价值GERD组空腹唾液胃蛋白酶含量为(11.4±2.3)ng/ml，显著高于非GERD组(5.6±1.4)ng/ml，差异有统计学意义(P<0.05)。GERD组及非GERD组有症状时唾液胃蛋白酶含量分别为(9.8±2.1)ng/ml、(4.4±0.7)ng/ml，差异有统计学意义(P<0.05)。空腹唾液胃蛋白酶诊断GERD的ROC曲线下面积为0.74(95%CI：0.65～0.83)，以空腹唾液胃蛋白酶含量>3.6 ng/ml为诊断标准，敏感性为72.0%，特异性为76.0%(见图1)。餐后唾液胃蛋白酶诊断GERD的ROC曲线下面积为0.75(95%CI：0.66～0.84)，以唾液胃蛋白酶含量>3.6 ng/ml为诊断标准，敏感性为69.1%，特异性为74.0%。

2.3 食管动力障碍对唾液胃蛋白酶检测结果的影响各亚组唾液胃蛋白酶含量如表2所示，GERD组与非GERD组内的食管动力减退亚组与食管动力正常亚组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示食管动力障碍对唾液胃蛋白酶含量无影响。空腹及有症状时唾液胃蛋白酶含量差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 各亚组基本信息Tab 1 Characteristics of subgroups

表2 各亚组唾液胃蛋白酶水平Tab 2 The levels of pepsin in saliva in subgroups ng/ml

图1 空腹唾液胃蛋白酶诊断GERD的ROC曲线Fig 1 ROC curve of fasting pepsin in saliva in diagnosis of GERD

3 讨论

目前GERD的诊断方法主要包括质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)诊断性治疗、调查问卷法、24 h食管pH/pH-阻抗监测及胃镜检查等。然而，上述检查手段均存在一定缺陷。系统回顾研究提示PPIs诊断性治疗对GERD的诊断价值不高，其敏感性为71%，特异性为44%，且其仅能提示酸反流与反流症状间的关系，且需要经过2周的时间，服用标准剂量的PPIs类药物[8]。问卷调查法是安全无创诊断方法，但其特异性及敏感性均低[9]。24 h食管pH-阻抗监测是目前诊断GERD最准确的方法，其在pH监测的基础上加用阻抗监测，但价格昂贵、设备不普及、国内仅少数医院可进行此检查，且为有创性、患者舒适度低。胃镜检查诊断GERD的特异性高，但敏感性低，仅能诊断反流性食管炎，不能诊断NERD及食管外反流[10]。

胃蛋白酶是由胃主细胞分泌的一种大分子消化酶，在pH值为2.0时活性最大，pH值为6.5时失去活性，当pH值从6.5降为2.0以下时仍可恢复活性，其反流至食管和咽喉部时可引起不适症状。正常情况下咽喉、口腔、鼻腔及支气管中不存在胃蛋白酶，如在痰液、唾液、中耳分泌物/灌洗液、鼻腔分泌物/灌洗液中检测出胃蛋白酶存在，即提示胃食管反流存在，酸反流及非酸反流均应包含在内。且如在以上部位检测出胃蛋白酶，则提示胃食管反流，与慢性咽喉炎、声嘶、鼻窦炎、哮喘等GERD的食管外表现关系密切[11]。

目前有多种检测唾液胃蛋白酶的方法，包括酶联免疫吸附法、纤维蛋白原溶解检测法、蛋白印迹法等，近期较热门的是Peptest检测法，其为定性检测试纸，在取样区滴加离心后的唾液上清液，数秒即可得出胃蛋白酶定性检测结果，并可在相应仪器读取半定量测定的结果[12]。HAYAT等[13]应用Peptest试纸检测，纳入111例有典型反酸、烧心症状的患者进行唾液胃蛋白酶检测，发现健康对照者和患者的唾液中均可检出胃蛋白酶，但健康对照者的唾液胃蛋白酶水平较低，提高诊断界值后诊断GERD及食管高敏感的诊断特异性为98.2%。然而目前Peptest检测试纸在我国售价昂贵，不能广泛推广。应用酶联免疫吸附法检测胃蛋白酶浓度只需半小时左右，检测成本较低，易于患者接受。本研究结果同样提示唾液胃蛋白酶检测对GERD具有较好的诊断价值，以空腹唾液胃蛋白酶含量>3.6 ng/ml为诊断标准，敏感性为72.0%，特异性为76.0%。

目前唾液胃蛋白酶检测对GERD诊断尚无规范化的检测流程，如留取标本的时机及标本量，空腹、饭后或是有症状时，每次留取唾液的数量，标本的处理方法等。有研究显示，有症状时留取唾液标本具有更高的检测阳性率[14]。然而，本研究比较了空腹及有症状时唾液胃蛋白酶的含量，两者间差异无显著统计学意义，且ROC曲线下面积大致相同，提示空腹及有症状时留取唾液对诊断阳性率无影响，今后需进一步扩大样本量加以验证。

近年来，随着对GERD发病机制的深入研究，GERD属于多种因素导致的消化系统动力障碍性疾病，受到越来越多专家的认可。GERD患者中不仅食管动力障碍的发生率高，且与食管动力正常者相比，动力障碍的GERD患者食管酸廓清延迟，酸反流增加[15-16]。理论上讲，食管动力障碍后，对反流物的廓清作用减弱，唾液胃蛋白酶的检出水平应升高。然而，本研究对GERD组的食管动力障碍亚组与食管动力正常亚组进行比较，发现两者唾液胃蛋白酶水平虽有不同，但差异无统计学意义，今后需进一步扩大样本量加以验证。

综上，对唾液中胃蛋白酶进行检测是一种敏感、简便、无创的诊断GERD的方法，可用于辅助GERD的诊断。未来应进行更大规模及规范的临床研究对这一诊断方法进行评价。