职业性急性隐匿式化学物中毒线索探寻

文/刘喜房 赵博兰

某绒毛厂发生工人因清洗静电式定型机油烟净化器，导致10人急性砷化氢中毒，2人死亡的事故。临床表现和血液化验均支持砷化氢中毒，但从原料到产品均不能分析出产生砷化氢的线索。最后，经采集油烟净化器内的污垢并于实验室分析后得以确诊。

2017年9月，某绒毛厂发生工人因清洗静电式定型机油烟净化器导致10人急性砷化氢中毒，2人死亡的事故。据了解，其生产原料为涤纶线，产品为绒毛布。生产工艺为织布→定型→刷毛→烫光→打卷。临床表现和血液化验均支持砷化氢中毒，但从原料到产品均不能分析出产生砷化氢的线索。经采集油烟净化器内污垢并于实验室分析后得以确诊。

事故经过

处于停产状态的某绒毛厂为了治理绒毛布整理工序产生的废气污染，购买了1台已使用3年的二手静电式定型机油烟净化设备。设备运抵后，公司组织11名工人进行拆洗工作。其中9人负责拆解油烟净化器内电极板和外壳内侧污垢，2人负责把从油烟净化器拆解下来的电极板放入火碱水（氢氧化钠含量1%左右）浸泡和水冲洗。上午工作时间约1小时50分。中午，工作人员在公司一起吃了附近饭店的送餐。下午1时30分左右，1名工人感觉身体不舒服即回家休息，其他人继续工作。下午4时多，有2名工人先后发生呕吐，怀疑中午吃的饭菜有问题，随即所有工人全部停工回家。当日晚至次日晨，11名工作人员先后都出现头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐症状，在当地医院急诊后转往北京307医院，其中2人于第3天和第4天抢救无效死亡，其他人员经救治陆续康复。

临床表现

这些患者早期有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、尿呈酱油色等表现，重者随后有寒颤、高热、昏迷、抽搐、紫绀、巩膜及全身重度黄染、少尿或无尿等症状。患者血液砷含量5.43～10.02 ug/g。从临床表现和血液砷的含量分析，怀疑为砷化氢中毒。

现场职业卫生学调查

这家绒毛厂是以涤纶线作原料生产绒毛布的小型企业。为了治理定型工艺产生的废气，购买了二手静电式定型机油烟净化器。定型机油烟净化器拆解和壳内侧污垢清洗工作在南北两车间之间搭建的东西走廊进行。电极板浸泡、冲洗工作在北侧车间进行，浸泡池是长2.5 m、宽1.5 m、高0.8 m的塑料水池。拆解处和浸泡、冲洗处相距8 m左右，有一约宽3 m、高4 m的大门相通。车间内无窗户，无机械通风设备，通过车间大门自然通风。

实验室检查结果：北京307医院针对净化器内电极板、烧碱、净化器内污垢未清理部分的残渣，浸泡池碱液进行了采样化验。结果显示，净化器内电极板切割片中未检出砷化物、氰化物和其他有毒化合物；使用的烧碱未检出砷化物、氰化物和其他有毒化合物。净化器内污垢未清理部分残渣的砷含量为2.8 g/kg，残渣滤液中砷含量为93 mg/L（排放标准≦0.5 mg/L）。清洗用碱液中检出砷含量612 mg/L，未检出氰化物和其他有毒化合物。从而确定静电式定型机油烟净化器电极板和外壳内部吸附的污垢中含有的砷，是此次中毒致病原因。作业场所空气中未检出砷化氢。

根据职业接触史、急性血管内溶血为主的临床表现、现场劳动卫生学调查结果、实验室化验结果，综合分析后诊断为职业性急性砷化氢中毒。

砷化氢产生原理分析

氢氧化钠去除污垢和产生砷化氢气体的化学反应原理为：氢氧化钠与铝发生化学反应（2Al+2NaOH+2H2O=2NaAlO2+3H2），使污垢与电极板附着力逐渐下降，放出的氢气也会使污垢松动而易于清洗。铝与氢氧化钠发生上述化学反应时存在刚经过化学反应还没有变为氢气的原子态的氢，这种氢性质活泼，具有很强的还原性，与砷接触就会产生砷化氢。

鉴于此台静电式定型机油烟净化器购买前非本公司使用设备，对油垢来源和成分不清楚。以及公司和工人都想不到此净化器清洗过程中会产生砷化氢，在无呼吸防护的情况下操作发生的中毒。此事故宜定性为“隐匿性砷化氢中毒事故”。

隐匿式化学物中毒的中毒物质线索探寻

职业性急性隐匿式化学物中毒，是指劳动者在职业活动中，短时间内在不觉察的情况下，吸收大剂量职业性化学物所引起的中毒。隐匿式中毒事故的诊断不同于一般临床疾病，需要从临床表现，血、尿等生物样品化验结果中获取中毒物质线索，再根据患者职业史、饮食情况、生活环境、用药情况、人际关系推测中毒原因，通过细致地现场调查确定病因和中毒经过。中毒物线索探寻途径如下：

从病史获得线索

在调查中毒患者职业史时，即使患者不了解接触毒物情况或发生中毒的条件时，也应警惕；在同一环境中，多人同时或短期内相继发生类似症状，而不能以常见传染病或地方病解释时也应警惕；还有如发病或(和)病情进展情况不符合一般临床疾病规律，在了解中毒者过去是否患有癫痫、银屑病、精神病等曾接受过土方、偏方或非正规医生治疗史；中毒者有无常用锡(铅)壶饮酒史，或嗜好吸毒、吸食溶剂等。

从临床表现中获得中毒物质线索

如腹绞痛可见于铅中毒。有机磷中毒患者呼出气中可有蒜的臭味。脱发可见于铊、氯丁二烯中毒。瞳孔缩小可见于有机磷、氨基甲酸酯、安眠药及吗啡类中毒；瞳孔扩大可见于阿托品类、甲醇类中毒；瞳孔两侧大小不等、形态改变等可见于急性中毒性脑病。下肢皮肤痛觉过敏可见于砷、铊中毒。大汗可见于五氯酚钠、二硝基酚、有机磷农药中毒。皮肤黏膜紫褐色可见于高铁血红蛋白血症、樱桃红色可见于一氧化碳中毒。皮肤色素沉着、角化可见于慢性砷中毒。指甲出现1～2 mm宽横纹(mess线)可见于砷、铊中毒等。口腔溃疡、齿龈糜烂可见于汞中毒、口服腐蚀性毒物。四肢疼痛，四肢呈手套袜子型感觉异常、疼痛，脚底触疼觉敏感，可伴运动障碍，常见于损害周围神经的毒物，如砷、铅、铊、有机汞、汽油、正已院、磷酸三甲苯酯等。

从实验室检查及现场调查中得到线索

在实验室检查中，可根据临床表现初步确定怀疑毒物品种，针对这些毒物在体内的代谢特点，对患者的血、尿液进行毒物分析，以了解毒物的品种和吸收量。

从现场调查中毒线索的内容包括：中毒患者的职业史、饮食情况、饮用水源、服药情况、居住环境及周边环境。从职业性中毒、食源性中毒、水源中毒、药物中毒、空气污染中毒等种类中确定中毒类别。

调查毒物存在状态、进入人体途径

从现场环境空气中，可疑致病的食物、进食盛器，水源、土方或偏方药物等材料中测定毒物品种及其含量；根据具体情况，从其他材料、样品中测定可疑毒物品种及其含量。通过调查，获得患者吸收毒物的时间、原因、侵入途径和可能吸收的剂量等。综合分析以上情况，获得明确的病因学资料。

确立诊断

在确立诊断时，一是要根据现场调查获得的病因资料，根据中毒物品的毒作用性质，结合接触和发病的时间因素等指标进行综合分析，明确毒物和疾病的关系。二是根据职业史、现场劳动卫生学调查、生物材料监测等明确接触毒物品种、现场条件及侵入人体途径、吸收的估计剂量。三是根据临床表现、辅助检查资料，排除其他原因后明确诊断并判别中毒严重程度。四是在整个诊断的过程中，材料必须准确、完整，不准确的材料将导致错误的分析判断。避免依靠孤立的材料作为诊断的唯一依据。