无管化微创经皮肾镜与后腹腔镜手术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较

蒙贵斌

(广西来宾市人民医院泌尿外科，来宾市 546100)

嵌顿性输尿管上段结石是一种较为常见的临床疾病，是患者在排出肾结石的过程中，由于输尿管扭曲、狭窄导致结石嵌顿在输尿管上段而形成的一种疾病。该病多发于青壮年，国内发病率为2%～5%，男性发病率是女性发病率的2～3倍。大多数情况下，患者出现嵌顿性输尿管上段结石后，常伴发较为严重的息肉以及肾积水，给手术治疗带来了较大的难度。现阶段临床上主要采用微创手术对嵌顿性输尿管上段结石进行治疗，但常用的微创手术如硬性输尿管镜碎石术的结石清除率相对较低，一般需要再次入院接受其他手术才能对结石进行有效清除。经皮肾镜以及后腹腔镜输尿管切开取石术虽然存在手术操作相对复杂、难度相对较大的不足，但治疗效果确切，结石清除率较高。本文旨在分析比较无管化微创经皮肾镜和后腹腔镜手术治疗嵌顿性输尿管上段结石的治疗效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年11月至2018年11月在本院接受治疗的嵌顿性输尿管上段结石患者62例为研究对象，所有研究对象在手术前均进行了静脉尿路造影、肾功能测定以及泌尿系统B超、CT检查等常规检查，均确诊存在中度以上的肾积水，所有患者的病程均不短于2个月。依据手术方式的不同将患者分为无管化微创组和后腹腔镜组，各31例。其中无管化微创组男19例，女12例；年龄23～75(49.04±11.73)岁；输尿管结石位置在右侧者13例，左侧者18例；输尿管结石直径为11～34(18.57±9.84)mm；临床症状表现为肉眼血尿1例，腰部胀痛16例；并发肾脏小结石9例，并发尿路感染3例。后腹腔镜组男21例，女10例；年龄22～74(49.58±11.27)岁；输尿管结石位置在右侧者11例，左侧者20例；输尿管结石直径为11～34(18.31±9.75)mm；临床症状表现为肉眼血尿2例，腰部胀痛14例；并发肾脏小结石8例，并发尿路感染4例。两组患者均进行单侧手术。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知晓本次研究内容，研究内容经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 后腹腔镜组 采用后腹腔镜下输尿管切开取石术进行治疗。应用气管插管全身麻醉的方式对患者进行麻醉，调整患者的体位为健侧卧位，并垫高腰部。在患者腋中线髂嵴上方2 cm处做一长度为2 cm的切口，撑开腰背筋膜，用手指对后腹膜腔进行钝性分离，打开腔隙，将自制气囊置入，并充气使后腹膜腔扩张。将食指伸入到切口内，在腋前线第12肋缘下位置放置一个10 mm套管针，在腋后线第12肋下缘位置放置一个5 mm套管针，在髂嵴上切口位置放置腹腔镜以及12 mm套管针，将气腹压力控制在12～15 mmHg。人工气腹建立完成后，先对腹膜外脂肪进行清理，然后依次剪开侧椎筋膜以及肾周筋膜，使肾后间隙得以显现[1]。输尿管位于腹膜和腰大肌间沟位置，找到后可通过触碰输尿管发生膨大的位置，确定结石的具体位置。应用分离钳充分游离结石段的输尿管，应用电凝钩纵向切开输尿管，并将结石取出。肾脏内的积液排出到术野时应及时吸净，通过双导丝法将F5～F6双J管经输尿管切口放置于输尿管内，将导丝拔除，通过腹腔镜观察输尿管切口，采用可吸收线对其进行间断缝合，于后腹膜处输尿管切口旁留置引流管。

1.2.2 无管化微创组 实施无管化微创经皮肾镜碎石取石术。(1)通过腰硬联合麻醉或者气管内插管全麻对患者进行麻醉，患者取截石位，经尿道直视下，将输尿管镜置入膀胱，观察双侧输尿管开口，经输尿管镜插入F4输尿管导管，引导输尿管镜置入患侧输尿管中，如果存在输尿管狭窄的情况，可用异物钳将输尿管扩张，再将输尿管镜送至结石嵌顿位置，将该输尿管导管慢慢推入并留置，然后将输尿管镜退出，留置导尿管并固定输尿管导管。(2)调整患者体位为俯卧位，于肩胛下线到腋后线位置，通过超声探头在患侧第11肋间和第12肋下进行定位操作，观测肾皮质厚度、结石位置及大小、肾积水情况，并据此选择适宜的穿刺点，最好将肾后组中盏作为手术的目标盏。在B超引导下将穿刺针刺于目标盏中，将穿刺针的内芯拔出，发现尿液后，放置斑马导丝，采用尖刀片将患者皮肤切开，切入其真皮层约0.5 cm，将穿刺针退出，并据此测量出准确的穿刺深度，沿着导丝对穿刺通道进行扩张[2]。(3)将输尿管镜置入到输尿管上段，采用气压弹道棒将结石逐步分次击碎，在将碎石完全冲出之后，仔细检查确认是否存在结石残留。检查并确认后，嘱台下护士拔除经尿道留置的输尿管导管，将F5或F6双J管放置于输尿管中，观察患者是否出现穿刺通道出血或者肾集合系统出血，如果未发现明显的出血，可进行退镜，不予留置肾造瘘管，最后缝合穿刺口。

1.3 术后处置方法 (1)术后严密监测患者生命体征，避免因术后出血导致脉搏增快、血压下降、情绪烦躁等情况。(2)观察患者意识状态，预防切口渗血。(3)注意观察引流情况以及引流物的色、量、质，手术当天引流量为20～50 mL，应为淡血色液体。术后第1天仍为淡血色液体，引流量8～10 mL，术后第2天下降至4 mL左右，第3天无引流物后拔管。(4)注意血尿情况，有轻度血尿属正常现象，如果血尿颜色鲜红，出血量较多，应及时进行检查处理。

1.4 观察指标 统计两组的手术相关指标(包括手术时间、术中出血量、术后血尿时间、术后住院时间)、术后并发症情况、术中息肉发现率及结石清除率。术后5 d，通过X线、CT检查了解结石清除情况，具体如下：(1)有意义结石残留为结石碎片≥4 mm；(2)无意义结石残留为结石碎片<4 mm。术后并发症主要包括大出血、高热、尿漏等。通过尿液常规、尿液细菌培养对两组患者的术后感染情况进行判断，并观测患者有无高热。术后观察穿刺口，评估无管化微创组患者有无尿漏，并通过导尿管引出尿液的颜色对出血情况进行判断[3]；观察后腹腔镜组患者的后腹膜引流管中引出物的情况，对尿漏以及出血状况进行评测。术后进行随访，采用泌尿系B超、CT检查对两组患者的并发症发生情况进行判断。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。无管化微创组术中出血量明显少于后腹腔镜组，术后住院时间明显短于后腹腔镜组，但术后血尿时间明显长于后腹腔镜组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 结石清除率、术中息肉发现率、术后并发症发生率比较 无管化微创组的术后并发症发生率明显低于后腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的结石清除率及术中息肉发现率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者结石清除率、术中息肉发现率、术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

无管化微创经皮肾镜和后腹腔镜手术均为临床治疗嵌顿性输尿管上段结石的常用术式。其中后腹腔镜手术可以将患者输尿管内的结石完整地取出，对管腔外发生的病变也能进行有效处理，术后患者发生感染性休克或者大出血的可能性极低，尤其是对于存在感染性肾积水的患者，后腹腔镜手术是较为安全的术式[4]。但后腹腔镜手术的操作难度相对较大，需要临床医生有丰富的经验及熟练的腹腔镜下缝合技术，才能减少术后输尿管狭窄或术后尿漏等不良情况的发生，尤其是对于存在后腹膜腔粘连或者肥胖的患者，不宜选择此术式进行治疗。如果患者同时存在肾结石，也无法应用此术式进行同时处理。术中应采取有效的手段预防患者输尿管结石上移到肾脏[5]。采用无管化微创经皮肾镜手术对嵌顿性输尿管上段结石进行治疗，可以对肾结石及输尿管上段结石进行同时处理。术中可通过输尿管镜观察结石下方输尿管有无狭窄、扭曲等异常解剖结构，同时无管化微创经皮肾镜术后不需留置肾造瘘管，可有效缓解患者的术后疼痛。此术式患者在术中及术后发生感染性休克的概率较高，但随着医学技术的不断进步，大部分不良事件均可以通过有效的手段进行预防[6]。因此在嵌顿性输尿管上段结石的临床治疗过程中，无管化微创经皮肾镜术的应用越来越广泛。

本研究结果显示，无管化微创组的术后住院时间明显短于后腹腔镜组，且术中出血量明显少于后腹腔镜组，术后并发症发生率明显低于后腹腔镜组，但术后血尿时间明显长于后腹腔镜组(P<0.05)；而两组的手术时间、结石清除率以及术中息肉发现率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

综上所述，无管化微创经皮肾镜和后腹腔镜手术在嵌顿性输尿管上段结石的治疗中，均具有较高的结石清除率，且对患者造成的创伤较小。但无管化微创经皮肾镜手术创伤更小，术中出血量更少，有效缩短了患者的住院时间，同时术后并发症的发生率较低，更有利于患者的预后。无管化微创经皮肾镜手术的临床优势显著，可作为治疗嵌顿性输尿管上段结石的优先选用术式。