穴位埋线联合常规康复在卒中后肩手综合征中的应用研究▲

肖展宏 韦宗勇 零佩东 黎洪棉

(广西南宁市第一人民医院，1 康复科，2 整形美容外科，南宁市 530022)

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是卒中后常见的并发症，一般发生于脑卒中后1～3个月[1]。早期以肩部及手部疼痛、水肿、活动障碍及自主神经功能障碍为主要表现，如治疗及时手部功能可有所改善；后期可出现肩、手部营养不良性改变，肌肉萎缩明显，受累的上肢关节活动严重障碍，甚至出现挛缩，往往预后不良。SHS的发生增加了脑卒中患者康复治疗的难度，是仅次于跌倒、认知障碍、影响患者上肢功能恢复的重要原因。至今SHS的病因及发病机制尚未完全明确，治疗方法亦无特异性，治疗效果十分局限。探索卒中后SHS的有效、规范、系统的治疗方案成为神经康复领域的热点、难点。本研究探讨以星状神经节为主的穴位埋线联合常规康复治疗在卒中后SHS中应用的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)符合肩手综合征Ⅰ期的诊断标准[2]；(2)肩手综合征发生在脑卒中后，发病时间处于2周至6个月以内的卒中恢复期；(3)患者意识清醒，各项生命体征平稳；(4)年龄为30～75岁，性别不限；(5)患者或其家属(监护人)同意并签署知情同意书。排除标准：(1)卒中前患有肩周炎、颈椎病等疾病，导致肩肌紧张疼痛和功能障碍；(2)因严重认知功能障碍、失语等不能配合检查；(3)患有严重的其他系统疾病，如心血管病变、血液系统疾病或精神病等；(4)因不良反应大而不能继续完成治疗。根据纳入、排除标准，选择2017年1月至2019年2月就诊于我院康复科的住院患者160例为观察对象，利用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，各80例。治疗组男42例，女38例；年龄(62.14±4.23)岁，病程(7.22±4.13)个月；病种：脑出血44例，脑梗死36例。对照组男47例，女33例；年龄(61.78±4.21)岁，病程(8.54±4.39)个月；病种：脑出血46例，脑梗死34例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 对照组患者接受卒中后抗血小板聚集、调脂稳定斑块、控制血压和血糖等常规药物治疗，并接受常规康复治疗。(1)良肢位摆放：指导患者仰卧位、健侧卧位、患侧卧位及坐位良肢位摆放。(2)参考人民卫生出版社出版的《康复医学》(第三版)中制订的康复训练内容。被动运动：以动作轻柔，患者舒适为主，治疗师由近及远活动肩、肘、腕、手指各关节，活动度由小渐大；主动运动：进行Bobath握手上举训练，注意双手指充分交叉，患侧拇指置于健侧拇指上方，并充分伸展肘关节。以上手法连续、反复进行，每次持续30 min，每日1次，6次为1疗程，每个疗程中间休息1 d，连续治疗4个疗程。

1.2.2 治疗组 在对照组常规康复治疗的基础上给予以星状神经节为主的穴位埋线治疗。具体治疗方法如下。

1.2.2.1 取穴 以患侧星状神经节为主穴，外关、曲池为配穴，取穴及穴位定位参照石学敏编著的《针灸学》[3]。

1.2.2.2 穴位埋线法[4]使用一次性无菌埋线针(带有针芯)，将已消毒的长约2 cm羊肠线,放于针头前端，对所刺穴位消毒后，用左手拇指、食指提捏穴位皮肤，右手持针刺入。当患者有酸胀麻感时，边推针芯，边退针身，将羊肠线置于皮下组织内，不可露出线头，针刺处加敷无菌小纱布。每周埋线1次，连续治疗4周。

1.2.2.3 星状神经节埋线法 参照杨才德手卡指压式星状神经节埋线术，从摆放体位、星状神经节定位和定点、穿刺方法几方面进行星状神经节埋线[5]。每周埋线1次，连续治疗4周。

1.2.2.4 埋线并发症及处理 (1)穿刺后出现血肿：立即拔出穿刺针，并用干棉球压迫止血或冰袋敷。(2)气胸：因穿刺过于向下而引起。(3)感染：消毒不严格或埋线部位不当，发生率较低。(4)针刺处硬结：治疗次数多，局部小血管损伤引起，注意预防即可。

1.3 观察指标 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评定肩痛程度；肢体功能评定使用简化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)评估上肢运动功能[6]；日常生活能力评分则根据改良Barthel指数计分法(modified Barthel index，MBI)进行日常生活能力评分；采用酶联免疫法监测血清(interleukin-1，L-1)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验；计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAS、FMA、MBI评分比较 治疗前，两组VAS、FMA、MBI评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组VAS评分均降低(均P<0.05)，且治疗组VAS评分低于对照组(P<0.05)；两组FMA、MBI评分均较治疗前明显提高(均P<0.05)，且治疗组FMA、MBI评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS、FMA、MBI评分比较 (x±s，分)

注：治疗组2例患者由于研究期间不愿继续接受试验故脱落。与本组治疗前相比，*P<0.05。

2.2 血清炎性因子比较 治疗前，两组IL-1、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血清中IL-1、TNF-α水平均较治疗前明显降低(均P<0.05)，且治疗组IL-1、TNF-α水平均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清炎性因子水平比较 (x±s，μg/L)

注：治疗组2例患者由于研究期间不愿继续接受试验故脱落。与本组治疗前相比，*P<0.05。

3 讨 论

目前SHS的病因及机制尚未明确，但大多数学者认为其主要原因是自主神经功能紊乱、反射性交感神经性营养障碍、大脑运动前区的皮质和皮质下部位或传导束受损。而SHS的促发因素为肱关节半脱位或脱位、中风后肩关节活动不利或凝肩、腕关节过度伸展等[7]。有学者认为，康复训练能使患肢局部血运得到改善，且由于患肢肌肉以及关节的运动，中枢神经系统可产生大量的本体感觉冲动，从而刺激脑部血液循环，如体位摆放可预防肩关节的损伤和疼痛，有利于静脉和淋巴回流；主动运动可产生肌肉泵作用；被动运动能增大关节活动度，有效预防关节粘连[8-9]。因此合理的康复训练是脑卒中后肩手综合征的治疗基础。

此外，交感神经系统在肩手综合征的发病机制中起重要作用。自Alexander手术中意外发现颈交感神经干离断对该病具有治疗作用后，学者对星状神经节的分布、神经反射、生理功能等进行了大量研究[10]。有多种方法可对星状神经节进行干预，如手术、神经阻滞、针灸、穴位埋线等，可将处于病理性亢进状态的交感活动调节至正常水平并维持其稳态，恢复交感-迷走神经的平衡，调节血流并改善局部组织代谢。有研究发现，星状神经节阻滞可通过调节免疫功能，抑制促炎因子如TNF-α和IL- 8的释放，促进抗炎因子分泌，从而减轻患者术后早期炎性反应[11]。除手术外，星状神经节的安全、正确穿刺是关键性操作，但其特殊解剖位置使其对针刺、针刀等治疗都具有较大风险。目前，临床上常用穴位埋线，可避免反复穿刺，有效地降低了上述风险，且可加强良性反应的持续时间和疗效[5]。穴位埋线是集多种刺激效应于一体的复合性治疗，其借助埋入线体对穴位的持续刺激作用替代传统针刺治疗。埋线疗法是一种长效治疗模式，充分利用其“长效针感效应”，可达到调理脏腑功能、协调阴阳的作用[12]。江根深等[13]以曲池、外关穴位埋线治疗缺血性中风，结果发现能良好地改善上肢运动功能障碍。曲池为阳明经之合穴，主治痿症；外关穴为三焦经络穴，又是八脉交会穴之一，并且通阳维脉，既可解表清热、疏风利胁，又能通经活络，故能够治疗穴位所在的上肢疾患(运动、感觉障碍)。星状神经节埋线能调整丘脑，维持机体各项机能，如调节自主神经功能、使内分泌及免疫功能处于正常状态，这是他最主要的治疗作用机制[14]。

本研究结果显示，治疗后治疗组VAS评分显著降低；两组 FMA评分、MBI评分均明显提高，且治疗组优于对照组(均P<0.05)；两组患者血清IL-1、TNF-α水平均较治疗前降低，且治疗组IL-1、TNF-α水平降低更明显(P<0.05)。这表明以星状神经节为主的穴位埋线联合常规康复治疗卒中后肩手综合征能改善患者上肢运动功能，降低VAS评分，有效抑制细胞炎性反应，从而减轻患者关节水肿和疼痛，而且治疗期间无明显副作用，患者耐受性及依从性较好，对患者早日恢复上肢运动功能、回归正常生活具有重要意义。