MRI表观扩散系数联合动态增强TIC类型对肿块型浆细胞性乳腺炎及乳腺癌的鉴别诊断价值

杨义文，胡春洪，朱默，杨玲，马新星

浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)又称为乳腺导管扩张症，为一种无菌性炎症，该病好发于非哺乳期或非妊娠期妇女，发病率占乳腺良性疾病的1.41%～5.36%[1]。其临床表现及影像特点与乳腺癌相似，具有较高的误诊率。MRI对乳腺疾病的诊断具有独特优势，目前应用MRI诊断PCM的报道较多，但对于PCM与乳腺癌影像鉴别诊断涉及较少。笔者回顾性分析了21例浆细胞性乳腺炎及31例乳腺癌患者的MRI资料，探讨MRI表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)、相对表观扩散系数(relative apparent diffusion coefficient，rADC)联合动态增强时间-信号强度曲线(time-intensity curve，TIC)类型在肿块型PCM及乳腺癌中的鉴别诊断价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析苏州大学附属第一医院2015年至2018年间经病理证实且行扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)及动态增强MRI (dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)检查的21例PCM患者的临床及影像学资料。患者均为女性，就诊时均处于非妊娠期及非哺乳期，年龄24～50岁，平均(32±5.4)岁，由于手术适应证限制，患者均为肿块型PCM。同时随机选取31例经病理证实的表现为乳腺肿块的乳腺癌患者的MRI资料作为对照，病理类型不限，年龄30～80岁，平均(47.4±11.8)岁。两组病例临床多以乳腺疼痛、乳腺肿块、乳头内陷、乳头溢液等表现就诊。

1.2 仪器与方法

患者双乳MRI检查均使用Simens Skyra 3.0 T MRI扫描仪，乳腺专用线圈。患者取俯卧位，腹部垫高，双乳自然下垂。扫描范围从乳房下界开始，向上至腋窝，包括双侧乳房。平扫扫描序列包括轴位T1WI、脂肪抑制T2WI及DWI。扫描参数：三维快速小角度激发成像序列：TR 6 ms，TE 2.5 ms；层厚1.2 mm，矩阵320×320；STIR T2WI：TR 4490 ms，TE 53 ms，TI 230 ms，层厚4 mm，矩阵320×320；SE-EPI DWI序列：TR 10 400 ms，TE 53 ms，b=800 s/mm2，层厚4 mm，矩阵128×128。动态增强扫描使用三维容积式内插值法屏气检查序列：TR 4.5 ms，TE 1.7 ms，层厚1.2 mm，矩阵320×320。经肘静脉注射Gd-DTPA (剂量0.1 mmol/kg体质量)，注射速率3 ml/s，注射完毕即进行扫描，连续扫描5次。

1.3 图像分析及后处理

图像经2名10年以上工作经验的影像科医师阅片，分析评价病灶的MRI形态学表现，包括病变部位、形状、边缘、T2WI信号、有无导管扩张、强化方式。动态增强图像传入SyngoMMWP后处理工作站(version VE40B)，使用MeanCurve软件，选择病灶截面积最大层面，避开囊变、坏死，在实质成分区域绘制ROI，面积≥5个体素。根据TIC形态，将其分为：流入型(Ⅰ型)：病灶信号强度持续增加，动态增强扫描后期信号升高10%以上；平台型(Ⅱ型)：动态增强早期病灶信号强度增加，中、后期信号强度升高或降低＜10%；流出型(Ⅲ型)：动态增强早期病灶信号强度增加，中、后期信号强度降低10%以上。

平均ADC值测量及rADC值计算：参考轴位T1WI增强扫描图像，取病灶实性成分范围最多的层面，避开血管、导管、坏死及囊变区域，绘制ROI，面积≥5个体素，测量3次，取平均值，同时测量同侧胸大肌及对侧正常乳腺腺体的平均ADC值，计算rADC值。rADC1=病灶平均ADC值/同侧胸大肌平均ADC值；rADC2=病灶平均ADC值/对侧正常乳腺腺体平均ADC值。

1.4 统计学分析

应用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析。对肿块型PCM及乳腺癌的MRI形态学表现(病灶形状、边缘、T2WI信号、有无导管扩张、强化方式)及TIC类型进行χ2检验或Fisher确切概率法检验；肿块型PCM及乳腺癌病灶的平均ADC值、rADC值采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学差异。绘制ADC及rADC值的非参数法受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)；对ADC、rADC值与TIC类型进行logistic回归分析，计算相应的联合因子，并对联合因子绘制ROC。

联合因子F=χ1+(B2χ2)/B1。式中，χ1为ADC或rADC值，χ2为TIC曲线类型，取值1、2、3，B1、B2分别为χ1、χ2的系数。

2 结果

2.1 肿块型PCM及乳腺癌的MRI形态学表现

入组PCM病灶均为肿块样强化，发病部位多变，多位于乳晕后区(9例，42.8%)，且可累计双侧乳腺；而乳腺癌好发于外上象限(14例，45.2%)，但两者差异无统计学意义(F=9.14，P=0.124)。两组间病灶形状、边缘、有无导管扩张、强化方式差异均有统计学意义(P＜0.05；表1；图1～3)。

2.2 肿块型PCM与乳腺癌DCE-MRI中TIC曲线类型

肿块型P C M 病灶的T I C 多表现为Ⅰ型或Ⅱ型(90.5%)，而乳腺癌病灶的TIC多表现为Ⅱ型或Ⅲ型(90.3%)，组间差异具有统计学意义(P=0.016；表1)。

2.3 肿块型PCM及乳腺癌的DWI信号、ADC值及其诊断效率

肿块型PCM及乳腺癌均表现为DWI高信号，除2例PCM病灶ADC图表现为等信号外，其余病例ADC图均表现为低信号(表1)。测量病灶的ADC值并计算rADC值，PCM的平均ADC值为(1.17±0.09)×10-3mm2/s，平均rADC1值为0.79±0.08，平均rADC2值为0.61±0.10；乳腺癌的平均ADC值为(0.93±0.17)×10-3mm2/s，平均rADC1值为0.59±0.14，平均rADC2值为0.51±0.12(表2)。肿块型PCM病灶平均ADC值及rADC1、rADC2值均大于乳腺癌，组间差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

以病理结果为金标准，绘制ADC及rADC值的ROC，平均ADC值及rADC1值较rADC2值在鉴别肿块型PCM及乳腺癌中具有更高的诊断效率(图1)。当平均ADC值的诊断阈值设为1.046×10-3mm2/s时，AUC为0.897，灵敏度为95.2%，特异度为77.4%，阳性预测值为74.1%，阴性预测值为96.0%。rADC1值及rADC2值灵敏度较平均ADC值低，但特异度高于平均ADC值(表3)。

2.4 肿块型PCM及乳腺癌的ADC、rADC值及TIC类型联合试验

对ADC、rADC值及TIC类型进行logistic回归分析，计算相应的联合因子，相应系数B如表4，并对联合因子绘制ROC (图1)，诊断效率及灵敏度均较前增高，除rADC1外，诊断的特异度也增高(表4)。

3 讨论

浆细胞性乳腺炎是一种无菌性炎症，1925年由Ewing首次提出，其临床表现复杂多样，多发生于30～40岁的非哺乳期女性，临床上主要表现为非周期性乳房疼痛、乳头溢液、乳头内陷、乳晕区肿块及非哺乳期乳房脓肿[1]。不同分型PCM其MRI表现差异较大，本组病例由于样本量限制及临床上选择手术的适应证限制，病变均为肿块样强化，故未对其分型。肿块型PCM的MRI特征与乳腺癌具有较多重叠，但两者的治疗存在较大差异，预后截然不同，如何在术前正确诊断PCM并与乳腺癌鉴别，避免患者不必要的手术至关重要。

3.1 肿块型PCM的MRI形态学特征

肿块型PCM多位于乳晕后区[2]，仅从形态学上，PCM与乳腺癌鉴别困难[3]。PCM病灶由于浆细胞浸润及纤维组织增生[4]，边缘多不规则，少数可因周围乳腺小梁结构粘连或纤维条索形成“假毛刺”，与乳腺癌浸润，肿瘤血管增生而形成的毛刺机制不同，本组肿块型PCM病灶无明显毛刺征。PCM由于乳腺导管开口阻塞引起乳腺导管扩张，而乳腺癌系导管受癌浸润、梗阻、破坏，导致远端导管扩张，故PCM出现导管扩张征象的概率高于乳腺癌。本组17例PCM患者出现导管扩张(81.0%)，而仅8例乳腺癌出现导管扩张(25.8%)，与前述推断一致。因此，毛刺征及导管扩张可辅助鉴别肿块型PCM及乳腺癌。

表1 肿块型PCM及乳腺癌MRI表现比较(例)Tab. 1 Comparison of MRI findings between mass PCM and breast cancer (n)

图1 肿块型PCM及乳腺癌平均ADC、rADC值(A)及联合试验(B)的ROCFig. 1 ROC of mean ADC, rADC values (A) and combined test (B) for mass PCM and breast cancer.

表2 肿块型PCM及乳腺癌平均ADC值及rADC值(±s)Tab. 2 Mass PCM and breast cancer mean ADC value and rADC value (±s)

表2 肿块型PCM及乳腺癌平均ADC值及rADC值(±s)Tab. 2 Mass PCM and breast cancer mean ADC value and rADC value (±s)

项目 PCM 乳腺癌 t值 P值病灶ADC值(×10-3 mm2/s) 1.17±0.09 0.93±0.17 5.957 0.000同侧胸大肌ADC值(×10-3 mm2/s) 1.50±0.17 1.63±0.35 1.554 0.086对侧乳腺ADC值(×10-3 mm2/s) 1.96±0.26 1.87±0.17 1.224 0.227 rADC1值 0.79±0.08 0.59±0.14 5.898 0.000 rADC2值 0.61±0.10 0.51±0.12 3.099 0.003

表3 肿块型PCM及乳腺癌平均ADC值及rADC值诊断效率对比Tab. 3 Comparison of diagnostic efficiency between mean ADC value and rADC value for mass PCM and breast cancer

表4 肿块型PCM及乳腺癌平均ADC、rADC值联合TIC类型诊断效率对比Tab. 4 Comparison of diagnostic efficiency between average ADC, rADC values combined with TIC type for mass PCM and breast cancer

3.2 肿块型PCM与乳腺癌DCE-MRI血流动力学特征

Kuhl等[5]认为乳腺DCE-MRI的TIC类型，Ⅰ型多见于良性病变，Ⅱ型良恶性病变均可出现，而Ⅲ型主要为恶性病变。本组病例PCM病灶动态增强TIC多表现为Ⅰ型或Ⅱ型(90.5%)，而乳腺癌病灶动态增强TIC多表现为Ⅱ型或Ⅲ型(90.3%)，组间差异具有统计学意义，与既往文献报道相符[6]。PCM及乳腺癌虽均为富血供病变，而乳腺癌虽血管密度显著增加，局部灌注量增加，但血管内皮不成熟而导致血管通透性高，毛细血管回收、排泄对比剂的速度增快，对比剂呈快进快出性强化改变，TIC多表现Ⅲ型；而PCM病灶内微血管密度较乳腺癌病灶小，但其内皮细胞较完整，对比剂回收、排泄速度慢，多表现为渐进型强化特点，TIC多表现为Ⅰ型。

3.3 肿块型PCM的DWI、ADC值及其诊断效率分析

DWI检查基于组织中水分子的布朗运动，反映组织细胞的构成特征，DWI中的ADC值可用于定量分析组织细胞中水分子的扩散运动。恶性肿瘤细胞排列紧密，组织间隙少，水分子运动受限，DWI图常呈高信号，而ADC值较正常组织减低。乳腺癌的ADC值低于乳腺良性肿瘤[7-8]。本组病例PCM的平均ADC值为(1.17±0.09)×10-3mm2/s，乳腺癌的平均ADC值为(0.93±0.17)×10-3mm2/s，PCM的平均ADC值高于乳腺癌，差异具有统计学意义。当诊断阈值在(1.17±0.09)×10-3mm2/s时，AUC为0.897，其灵敏度及特异度分别为95.2%、77.4%，结果与文献报道相仿[9]。

由于患者及检查仪器的异质性，导致ADC值的诊断稳定性较低，以ADC的绝对值进行诊断可能会增加误诊率，因此结合Yılmaz等[10]和徐琳等[11]的研究，笔者同时计算了rADC值，以排除病变以外的干扰因素影响。本研究结果显示，病灶平均ADC值/同侧胸大肌平均ADC值(rADC1)的最佳诊断阈值为0.76，AUC为0.899，灵敏度为71.4%，特异度为93.5%；病灶平均ADC值/对侧乳腺腺体平均ADC值(rADC2)的最佳诊断阈值为0.59，AUC为0.750，灵敏度为57.1%，特异度为83.9%。本组中平均ADC值与rADC1值的诊断效率高于rADC2值，且rADC值的诊断特异度高于平均ADC值， rADC的诊断效率、灵敏度、特异度与文献报道不完全一致[8，10-11]，笔者认为rADC值的诊断效率差异与患者本身的因素如患者年龄、月经周期、乳腺腺体类型以及疾病对内分泌激素的影响有关，同时与测量者圈选ROI的主观性亦有关联。而rADC1值的诊断效率大于rADC2值的原因可能是胸大肌相对于乳腺腺体受较少因素如月经周期、乳腺腺体类型等因素的影响。利用平均ADC值鉴别肿块型PCM及乳腺癌，结合rADC值可以提高鉴别诊断特异度。

联合TIC类型后，ADC、rADC值的诊断效率、灵敏度均增加，除rADC1外，特异度均增加。

本研究的不足主要在于：(1) PCM组样本量较小，且均为肿块型PCM；(2)患者胸大肌多数较薄，ADC测量时存在误差。后期继续收集病例，扩大样本量，作进一步研究。

综上所述，平均ADC值及rADC值的定量分析在鉴别肿块型PCM及乳腺癌中具有较高诊断价值，联合DCE-MRI动态增强TIC类型，可以提高诊断效率。

利益冲突：无。