改良传统切开法重睑术的临床体会

朱喆辰，陈光华，侯祚琼，阮姝婕，王 鸣

（南京医科大学第一附属医院 整形烧伤科，江苏 南京，210029）

重睑成形术是整形美容外科最常见的手术之一[1]，通常也是整形外科医师职业生涯第一个开展的美容手术。重睑手术对手术效果的要求较高，手术细节繁多，选择合适的求美者，确定合理手术方式是手术成功的必要条件。本文记录了2017年4月至2019年4月，采用改良传统切开法行重睑手术，共25例求美者的手术操作细节及术后随访结果，为初学整形医师开展切开重睑手术时如何选择病例，手术方式及手术注意事项提供参考。现报道如下。

1 临床资料

本组共25例患者，均为女性，年龄21-37岁,平均年龄26岁。均为初次接受切开重睑手术。其中15例同时行双侧内眦赘皮矫正术以显露内侧重睑。纳入标准：单睑患者要求行重睑手术者；排除标准：既往有上睑整形手术或治疗病史，对手术效果预期过高，追求完美者。

2 治疗方案

行改良传统切开法重睑术[2]，于双侧睑缘上方6.5-7.5mm设计弧形切口和去皮范围，并以记号笔标记。以含1:100000肾上腺素（上海禾丰制药有限公司）的2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司）2-3 ml行局部麻醉，单侧1-1.5ml，按设计线切开皮肤并去除多余的皮肤，剪除切口下方轮匝肌一条，切口下唇于轮匝肌与睑板前筋膜之间剥离至距睑缘约2-3mm，保留下唇轮匝肌并修剪与切缘平齐。根据患者上睑臃肿情况适当去除眶隔脂肪，解剖睑板前筋膜并暴露瞳孔上方睑板上缘，6-0单股尼龙线将下唇皮肤、睑板上缘、上唇皮肤缝合，内外眦部位皮肤按切口设计走形固定于睑板前筋膜。术前评估内眦赘皮遮挡内侧重睑者经知情同意后加行内眦赘皮矫正术。术后上睑部位纱布包扎，常规冰敷48小时，术后7天拆除切口缝线。

术前，术后随访期内观察双侧重睑宽度、形态是否对称、重睑线是否流畅，瘢痕增生情况，并拍摄正面睁眼照片。

3 结果

25例患者术后随访6个月-18个月，22例术后重睑宽度基本对称，重睑线流畅。1例存在明显的双侧重睑不对称，正常睁眼时重睑宽度差2mm，主要原因为双侧上睑下垂，且下垂程度存在差异术前未明确诊断。2例存在轻度双侧重睑不对称，正常睁眼时重睑宽度差1mm，其中1例为单侧切口上缘松弛皮肤原有皱褶存在，重睑线未按照设计切口形成，正继续随访。5例患者闭眼切口可见部分凹陷。1例患者重睑线变浅。

典型病例：患者1，女，26岁，行双侧重睑+眶脂去除+内眦赘皮矫正，术后即刻肿胀轻微，术后6月双侧重睑外观基本对称，重睑形态良好（图1）；患者2，女，34岁，术前双侧不同程度上睑下垂，行双侧重睑术，未予矫正上睑下垂，术后左侧重睑形成不佳，术后3月时双侧宽度差异2mm，于初次术后3月由本组高年资医师行重睑修复术，术中行双侧提上睑肌折叠，调整双侧眼裂大小基本对称。修复术后3月双侧重睑不对称情况明显改善。

图1 1a 术前照；1b 术后即刻照；1c 术后6 月照。

4 讨论

重睑术可明显改善受术者的面部整体外貌[3]，手术效果能达到重睑形成不脱落，双侧高度基本对称，重睑线流畅的效果即为成功。选择手术步骤简单，易于掌握，效果确切的术式，可减少手术时间，减少术后效果不佳或其他并发症的发生，改善患者体验和满意度。重睑手术术式多样，主流术式有传统切开法，park法，近年亦有医师采用睑缘切口的术式[4]，笔者通过实施不同手术方式，认为传统术式切开、分离等操作步骤少，过程相对简单，手术时间短，术中全程局部肿胀尚不明显，双侧对称性判断准确[5]。但该术式在形成重睑时不能提供足够有力的组织黏连，术后重睑线常有变浅、脱落的问题发生；去除切口下唇轮匝肌的传统重睑术增加了下唇与睑板前筋膜的瘢痕黏连，但也造成了下唇固定呆板的缺点，而去除下唇轮匝肌的不均匀可造成下唇外观不平整[6]。我们采用了贺召丽等[2]报道的改良传统术式，较传统切开法，该术式保留了下唇肌肉组织，将下唇肌肉与睑板前筋膜分离后再予下唇皮肤和睑板上缘的缝合，既形成了下唇组织与睑板的片状瘢痕黏连，重睑不易脱落消失，也避免了传统重睑术术中完全去除下唇轮匝肌造成的下唇外观不佳，即使术后效果略有瑕疵，因眼睑大部分组织保留，二次手术修复相对容易，补救余地大。

图2 2a 术前；2b 术后3 月；2c 修复术后3 月

采用改良传统重睑术的患者一般需要有较好的眼部基础条件，在选择患者时应注意甄别。有以下几点需要注意：1.上睑下垂，提上睑肌肌力差者不宜采用该术式，术中因解剖确定睑板上缘需部分切断提上睑肌腱膜与睑板前组织的连续性，进一步加重上睑下垂，重睑不易形成，术后效果不佳[7]；2.双侧眼裂大小明显不对称者，双侧睑裂大小轻微差异者并非单纯切开重睑术的禁忌，手术并不明显加重睑裂大小的不对称，但也无法改变这种差异，术前需告知患者，但如患者术前已明确意识到双侧睑裂大小的差异，要求手术同期调整，则不宜采用该术式。3.双侧皮肤松弛，去皮量较多，经验不足者不易准确估计；4.原有不对称的重睑或多重睑，双侧去皮量不对称，原有高于设计切口的重睑皱褶，去皮量不足时松弛皮肤可形成多重睑[8]；5.眼球突出，设计重睑要偏窄，避免术后怒目圆睁的外观。通常初次手术选择对称性好，眼球无明显突出，上睑无明显臃肿、松弛的病例较为合适，可避免大部分重睑常见并发症的发生，如多重睑形成，重睑消失，双侧重睑不对称[9]。

设计重睑切口线和确定睑板上缘位置是切开法手术成功的关键。重睑线设计的宽度、长度、弧度应符合一般重睑形成的规律并保持双侧的对称性，采用分段设计的方式较为实用[10]，在设计切口线确定最高点距睑缘距离时，双侧上睑皮肤的绷紧程度需保持一致，而实际操作过程中做到这一点并非易事。可在患者站立或卧位时，嘱患者放松闭眼，单手压迫双侧眉毛上方对称位置并向上对称牵拉，始终保持双侧眉毛位于同一高度，观察上睑缘皮肤皮纹完全展平，轮匝肌较薄的患者隐约可见睑板上缘形态，于瞳孔上方皮肤标记睑板上缘位置，即为重睑线切口的最高点，以同样方法标记对侧对称位置的睑板上缘。也可采用测量睑缘高度值的方法[11,12]，分段标记多个测量点，画出平顺弧线最终确定切口线，或确定最高点后顺上睑皮纹画出切口线[13]。去皮量可参照邹勃生等[14]归纳的测量方法。于消毒铺单前完成切口画线设计，变换患者体位反复测量比对上睑自然状态下设计切口线对称位置的高度、整体弧度是否对称。设计画线可选用较细的油性笔，避免设计线过粗导致的双侧切口宽度差异过大，切开皮肤时刀尖刀刃尽可能沿设计线中心部位行进，随时观察切开位置是否正确，避免切口偏离设计线。

确定悬挂位置最客观易操作的定位方式即为将切口下唇悬挂至睑板上缘或睑板上缘相应高度的提上睑肌腱膜。在解剖探查睑板上缘的位置时，从切口下方略靠睑缘的方向向深部解剖，可探及睑板，再沿睑板前向上分离，暴露睑板上缘，即可悬挂。睑板前筋膜厚度存在个体差异，较薄者去除轮匝肌后即隐约可见睑板上缘，较厚者或同时伴有眶隔融合位置较低者难以辨别，切开睑板前筋膜位置过高易切断提肌腱膜与睑板的纤维连接。睑板上缘高度、睑板前筋膜的解剖变异程度大，术中需准确判断解剖结构。

该术式采用皮肤、睑板、皮肤的顺序缝合，单层缝合，缝合过程中可即时比较双侧重睑对称性，术中判断准确。但切口部位悬挂较深，术后部分患者切口凹陷可见，是该术式的缺点。采用皮肤、提上睑肌腱膜、皮肤的术式可改善切口部凹陷[15]，术中无需清晰解剖暴露睑板上缘，将下唇皮肤悬挂于相应位置睑板前筋膜即可。

综上所述，改良传统切开法重睑术是相对简单的切开重睑术术式，适合手术经验不足的初学医师开展，该术式步骤简单，形成的重睑稳定不易脱落，术中重要解剖结构易于寻找，判断重睑效果准确可靠。该术式去除组织极少，创伤小，保留了眶隔及眶隔脂肪，大部分上睑轮匝肌，即使手术效果不佳，仍留有良好的二次修复条件。选择合适的病例，做好充分的术前准备，良好的术前医患沟通[16]对手术的成功至关重要。