同视机在双眼视功能检查的应用

文 王翠英 陈丽萍 邢华禹

双眼视觉是指外界物体像分别落在两眼视网膜对应点，大脑高级中枢把来自双眼的视觉信息分析综合成一个完整且具有立体感的视觉图像。为了获得良好的双眼视觉，需具备感觉性融像和运动性融像。感觉性融像负责将双眼感觉信号合二为一、形成单一像的能力，运动性融像使双眼能保持一致的能力。在二者共同的作用下，维持良好的双眼视觉三级功能即同时视、融合和立体视。同时视是三级视功能中的初级功能，它是指两眼对物像有同时接受的能力。融合指大脑可以将来自两眼的像在知觉水平上综合形成一个完整的像的能力。立体视，也被称为深度觉，是感知三维空间的双眼视觉能力，是建立在双眼同时知觉和融合基础上的高级视觉功能。本文重点介绍使用同视机进行双眼视功能检查。

1 同视机概述

同视机也称斜视镜或大型弱视镜，通常用来诊断患者的双眼视觉异常、眼球运动生理及双眼视觉矫正。

1.1 同视机的光学原理

同视机的两个镜筒内装有一个平面反光镜，与视线呈45度角，这样能够使两只镜筒分别向左右两个方向弯曲90度（图1）。镜筒的一端装有目镜，另一端装有画片，中间安放一只+7个屈光度的球镜，使画片置于球镜的焦点上。患者经目镜看到的画好像来自无限远，其光线是平行的。光源发出光线照亮画片，经过可变光阑投射到反光镜上，反光镜折射把画片内容投射到检查眼中（图2）。在检查和治疗中，通过改变不同的画片、放入海丁格式刷、漫反射玻璃等做不同的用途。

图1 同视机镜筒外形图

图2 同视机光路图

1.2 同视机的检查原理

同视机的主要结构是两个镜筒。检查原理是利用两个镜筒将两眼视野分开，左眼看左画片，右眼看右画片，通过凸透镜将物像投射到两眼视网膜的一定位置，再通过视中枢传导到视皮层进行加工、分析、综合。如果有双眼视觉，可以将分别来自双眼的物像合二为一，感觉为一个物体，如无双眼视觉，可以借助同视机面板的刻度了解患者的斜视度，对其他资料进行分析。

2 同时视检查

2.1 定义

双眼同时视是指双眼能同时见到两个不同画面的图像，被大脑综合形成一个物像。

2.2 画片

两张画片大小不等，无共同之处。按照其视角不同可以分为中心凹画片，对应视角是1°；黄斑画片，对应的视角是3°～5°；旁黄斑画片，对应的视角是10°，能够投射到旁黄斑区。

图3 同时视觉检查画片

2.3 检查

双眼注视同视机里的两张画片，例如一张为房子，一张为汽车。如果能够将汽车推进房子，则有同时视，说明双眼黄斑无抑制。

2.3.1 测量他觉斜视角

检查前戴矫正眼镜，调整颌台高度、瞳孔距离，使两侧镜筒适合眼的高度。将镜筒臂移到0o处，并将一对同时知觉画片置于左右镜筒，如汽车和房子。将斜视眼侧镜筒转移到和其视线相一致位置上，注视眼镜筒固定于0o处。然后交替点灭光源，注意观察眼球运动情况，调整镜筒臂，令左右眼单独注视各自画片至两眼都不见有眼球移动，此斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。

尽管镜筒上有+7D接目镜消除其调节，但画片和眼距离很近，由于心理因素仍可出现近感性辐辏。因此，在内斜视情况下测得的度数比实际度数要大，外斜视时其度数要小。幼儿注意力不集中时，可选用任何能引起注意力的画片，耐心启发，使其合作。

2.3.2 测量自觉斜视角

用同时知觉画片，如汽车和房子，将注视眼镜筒固定于0o处，令被检者手持另侧镜筒手柄，将汽车推入房子中，此时镜筒臂所指的度数即为自觉斜视角。如果两个画片不能重合时，说明无同时视功能，其表现有两种情况：一种是只看到一侧画片，另一种是看到两个画片但不能重合。仅仅单眼注视到画片，一般有两种情况，一种可能是由于患者有水平或垂直斜视，目镜的角度与斜视的角度不一致，患者不能看到画片，这时要调整好目镜的角度与患者的斜度相一致，另一种可能是单眼抑制。

2.3.3 同时知觉功能检查

首先用同时知觉画片进行同视机检查，令患者注视一侧画片，用运动手柄推动另一侧目镜，使两张画片重叠，这个角度一般是患者的自觉斜视角，医生通过交替点灭法，观察角膜反光位置，来判断患者自觉斜视角与他觉斜视角是否相同。如果相同，说明患者有正常视网膜对应，再进行融合范围及立体视检查；如果不同，说明患者没有正常视网膜对应。自觉斜视角与他觉斜视角相差在5度以下者可认为正常。

2.4 异常情况

单眼抑制：只能看到一个画面，无法成功将汽车推进房子。

交叉抑制：从房子的一侧跳到另一侧，或者有时会丢掉一个物像。

异常视网膜对应：患者虽然可以将汽车推进房子，但是房子的部分细节丢失，比如看不到房子的围墙。此时检查发现自觉斜视角和他觉斜视角不等。也就是说，患者自己推动同视机的一臂，发现两个画片重合时对应的角度为主觉斜视角。然后叮嘱患者注意其中一个画片，检查者交替点亮和熄灭同视机的一个灯，观察患者的眼球有无恢复注视位的运动。如果眼球发生转动，说明自觉斜视角和他觉斜视角不等，若主观斜视角小于客观斜视角5o以上，此时为异常视网膜对应。

3 融合功能检查

3.1 定义

融合功能检查是指双眼能将部分相同，部分不同的图像看成一个图像。

3.2 画片

两张画片大部分相同，只有小部分存在差异，不同的部分称为控制点。

图4 融合功能检查画片

3.3 检查

要求患者将两张画片上的物像看成一个完整的物像。在移动画片偏离正位时，在一定的范围内仍能看成一个完整的物像。此时画片移动的幅度称为融合范围。如一张无尾巴的兔子，但手拿鲜花，另一张为有尾巴的兔子但无鲜花，鲜花及猫尾巴为控制点，调整双臂向外至两像分开或丢失控制点，记录此时的度数，为外展范围，再向内转动双臂，得出辐辏范围。从外展到辐辏的整个范围为融合范围。通常10度画片用于周边融合功能检查，3度画片可用于中心凹融合功能检查。正常融合范围：辐辏平均为25°～30°，分开为4°～6°，垂直分开为2°～4°，旋转为15°～25°。

4 立体视觉检查

4.1 定义

立体视觉检查是三维空间知觉，能将两张完全相物的二维画片看成一个具有立体感的物像。

4.2 画片

两张画片完全相似，其差异是两者在水平视差，两张画片会落在左、右两眼视网膜的非对应区域即Panum氏空间，形成微小的水平视差，通过双眼传入视觉中枢，被视觉皮质中双眼深度检测细胞接受，综合分析处理后产生立体视觉。立体视画片包括一般立体视画片及随机点立体视画片，前者是图形之间保持一定的分离位置，图形有深度感，用于立体视的定性测定，后者用于立体视锐度的测定。

图5 立体视功能检查画片

4.3 检查

将同视机镜筒置于融像点处，把两张立体视画片成对插入片盒内，询问被检者看到的每一画片上物像的远近，根据其所述物像的远近顺序，判断结果。选择自觉斜视角，先用视差较大的画片进行检查，逐渐过渡到视差较小的画片，这样可以检测出真正的立体视锐度。

5 检查的注意事项

检查前戴矫正眼镜，调整颌台高度、瞳孔距离，使两侧镜筒适合眼的高度。

选择正确的画片。同时视、融合及立体视三种视功能的画片不同，做某项功能检查时要与对应的画片一致。

一眼视力不良，不能固视画片，或因偏心注视不能用中心窝固视时，可根据角膜反射点确定斜视角，此时可取下镜筒的乳白色玻璃和画片。这种情况无法排除Kappa角的误差。有眼球震颤或其他固视动摇情况时，也不能准确地侧出他觉斜视角。

由于近感性集合的存在，通常内斜视患者测得的度数比实际度数大，外斜视患者测得的度数则比实际度数小。

自觉斜视角与他觉斜视角的轻度差异不能认为是异常视网膜对应，至少相差5度才有意义。