前交叉韧带重建中不同入路制备股骨骨道的对比研究

凡有非 夏胜 尤琳 陈先帅 李久源 刘舰

安徽省亳州市人民医院骨科（安徽亳州236800）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament ，ACL）重建是目前治疗ACL 损伤的主要方法，其核心技术理念由早期的过顶、等长重建已逐渐过渡为解剖重建。然而，关于解剖重建中股骨隧道建立方法，目前仍存在争议[1]。有研究认为，前内侧（anterior medial，AM）入路相比经胫骨隧道（tibiofibular tunnel，TT）入路，可获得更为满意的解剖中心点股骨隧道[2]。也有研究发现[3]，通过制备较浅的胫骨隧道也可获得良好的解剖位股骨隧道。但是，关于两种方法的临床疗效以及实际隧道定位情况，目前仍缺少研究对比。本研究使用改良TT入路及AM 入路两种方法进行ACL 单束重建，比较其股骨隧道的位置差异以及临床疗效，进一步探讨经改良TT入路实现ACL解剖重建的可能性。

1 资料与方法

1.1 患者纳入

回顾性纳入2016年1月～2017年12月期间我科收治的42例ACL损伤患者，所有患者均由同一名主刀医生在关节镜下采用改良TT入路或AM入路进行ACL解剖重建（TT组24例，AM组18例）。

纳入标准：①单侧手术；②采用关节镜下ACL单束重建治疗；③采用腘绳肌腱作为移植物；②患者知情同意且随访资料完整。排除标准：①伴其他膝关节韧带损伤及关节内骨折；②髁间窝增生狭窄或伴有明显骨关节炎改变（Outbrige Ⅳ度损伤）；③膝关节手术史；④膝关节发育异常患者。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉，仰卧位。麻醉后常规进行膝关节体格检查。建立入路，镜下证实前交叉韧带完全断裂，明确并处理关节内其他合并损伤。两组患者均取同侧自体腘绳肌腱进行重建。

1.2.1 AM组

首先经辅助前内入路制作股骨隧道。前内辅助入路在膝关节内侧入路内下方约1 cm处，紧贴内侧半月板上缘，可在关节镜监视下，应用穿刺针定位，避免损伤内侧半月板。需将膝关节屈曲至120°，在操作中注意避免损伤股骨内髁软骨。通过股骨ACL股骨残端定位足印中心，或裸化股骨外髁内侧面来识别住院医师棘及分叉棘，在髁后壁距离边缘约0.5 cm 处进行定位。常规4.5 mm钻头预制骨道后，依据移植物直径使用7～8 mm钻头行骨道扩大。随后屈膝90°，于胫骨端解剖中心位点制作胫骨隧道。最后将4股自体腘绳肌腱引入隧道内，股骨端采用Endobutton（Smith & Nephew 公司）固定，胫骨端采用可吸收挤压螺钉（Smith&Nephew公司）和5.0 mm带线锚钉双重固定。

1.2.2 TT组

使用胫骨端定位器（Smith & Nephew 公司）于ACL解剖足印点中心处进行定位。胫骨隧道外口在关节线下约2 cm处，与胫骨矢状面成角40°左右，与平台面水平线成35°～40°（图1，图2）。克氏针进入关节内约2 cm，镜下评估克氏针顶点与ACL解剖中心位点的位置关系，全范围屈伸活动，检查克氏针与髁间窝有无撞击，若位置不良，需重新定位（图3，图4）。屈膝90度，经胫骨隧道制备股骨隧道。随后引入并固定移植物，方法同AM组。

图1 胫骨隧道入口位置与胫骨 纵轴成角约40°左右

图2 胫骨隧道入口与 平台面成35°左右

图3 克氏针经胫骨可到达解 剖中心位点，位置良好

图4 屈膝90°,经胫骨行股骨 骨道内口周围骨屑清理

1.3 术后康复

两组患者使用相同的康复方案。术后患肢统一佩戴可调式支具保护10周。术后第2天开始股四头肌肌力训练，4周内膝关节屈伸活动范围逐渐达到90°，6～8周恢复到接近正常范围。术后6周开始部分负重，8周后完全负重，12周后允许慢跑，6个月后可参加非接触性体育活动，1年后逐步参加接触性体育活动。

1.4 评价指标

1.4.1 临床疗效

记录两组患者术前及末次随访时的国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm 评分，记录术前及末次随访时KT1000 膝关节测量仪在88.9 N 时胫骨相对位移及轴移试验结果，其结果由两名高年资主治医师确认。

1.4.2 影像学结果

术后1周内行膝关节CT平扫+三维重建，经髁间窝顶线截除股骨内侧髁，显露股骨外侧髁内侧面的股骨骨道内口位置（图5），运用Bernard等[4]提出的四格表法定位股骨骨道内口中心点在表格中的位置并记录其与底边A，B 的投影比值，数值用百分比表示。具体测量方法如下：髁间窝顶点线（Blumensaat线）作为四格表上底边A，过股骨外侧髁前后骨皮质（b，c）作底边A 的垂线B、C，底线D 为股骨外侧髁下缘与底边A 的平行线（图6）。术后3个月左右对患者患膝关节行MRI检查，在不同层面进行股骨骨道位置测量，取矢状位图层测量移植物实质部与关节线之间的夹角（JGS）（图7），于冠状位图层测量移植物实质部与关节线之间的夹角（JGC）（图8）。

图5 截去股骨内侧髁，显露股骨骨道内口

图6 四格法量化骨道内口位置

图7 矢状位图层测量移植肌腱实质部与关节线之间的夹角（JGS）

图8 冠状位图层测量移植肌腱实质部与关节线之间的夹角（JGC）

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料采用±s表示，组内手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；轴移试验阳性率组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者性别、年龄、病程等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。TT 组中，男13 例，女11 例；年龄20～42 岁，平均31.4 岁；损伤原因：运动伤18 例，车祸伤5例，重物砸伤1例；左膝13例，右膝11例；半月板损伤10 例，关节软骨损伤4 例，Outbrige 分度均＜Ⅲ度。AM 组中，男10 例，女8 例；年龄18～37 岁，平均28.8岁；损伤原因：运动伤12 例，车祸伤4 例，重物砸伤2例；左膝10例，右膝8例；半月板损伤8例，关节软骨损伤2例，Outbrige分度均＜Ⅲ度。

2.2 临床疗效

两组患者术后切口均Ⅰ期愈合，无骨折、感染及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。所有患者均获随访，随访时间1年。两组患者IKDC 评分、Lyshlm 评分末次随访时相较术前均得到显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组间比较，术前与术后差异均无统计学意义。见表1。末次随访时，两组患者膝关节前方松弛度均较术前明显改善，差异有统计学意义，见表2。末次随访时，两组患者轴移试验阴性率与术前比较均显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较，术前与术后差异无统计学意义，见表3。

2.3 影像学结果

CT及MRI结果显示，两组患者术后均未出现骨道扩大、胫骨端骨质劈裂或骨道长度不够导致的挤压钉钉尾位于关节腔内等不良事件。

三维CT重建分析结果显示，四格表法定位股骨骨道中心位点位置，两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。MRI测量JGS、JGC角，组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表1 两组手术前后IKDC、Lysholm评分及前方松弛度比较（ ± s）

表1 两组手术前后IKDC、Lysholm评分及前方松弛度比较（ ± s）

组别例数AM 18 IKDC评分术前63.5 ± 4.9末次随访91.3 ± 3.9 Lysholm评分术前64.7 ± 5.2末次随访92.1 ± 2.9 TT统计值24 62.2 ± 4.3 t=0.34 P=-0.97 90.8 ± 3.2 t=0.67 P=-0.42统计值t=-17.3 P＜0.001 t=-25.1 P＜0.001 62.6 ± 3.3 t=0.51 P=-0.63 91.5 ± 3.5 t=0.58 P=-0.34统计值t=-20.3 P＜0.001 t=-28.4 P＜0.001

表2 两组手术前后前向松弛度结果比较（ ± s）

表2 两组手术前后前向松弛度结果比较（ ± s）

组别例数AM 18胫骨相对位移（mm）术前7.6 ± 0.6末次随访1.6 ± 0.3 TT统计值24 7.5 ± 0.9 t=-0.58 P=0.56 1.5 ± 0.5 t=0.56 P=0.37统计值t=35.6 P＜0.001 t=30.3 P＜0.001

表3 两组手术前后轴移试验结果比较[例（%）]

表4 术后骨道位置比较（ ± s）

表4 术后骨道位置比较（ ± s）

A线（%）B线（%）AM 30.8 ± 1.7 39.3 ± 1.5 TT 30.4 ± 0.9 37.6 ± 2.1 P值0.221 0.069

表5 术后MRI图像JGS、JGC角度测量结果比较（ ± s）

表5 术后MRI图像JGS、JGC角度测量结果比较（ ± s）

组别AM TT P值例数18 24—JGS（°）46.58 ± 0.26 44.73 ± 0.38 0.420 JGC（°）61.27 ± 0.39 60.85 ± 0.46 0.203

3 讨论

本研究通过采用改良TT入路及AM入路两种方法进行ACL 单束解剖重建，比较其股骨隧道的位置差异以及临床疗效情况，结果发现两种方法在术后一年时均能达到令人满意的临床疗效，且股骨隧道定位准确，无明显位置差异。

ACL 重建技术自诞生以来已历经了数十年的演变。经典的ACL重建是将单束移植物放置在一个等长的位置，以确保移植物在不同屈膝角度时不承受过度应力。但大量的随访研究报道发现[4]，等长重建后的膝关节，既不能完全恢复正常的前后稳定性，其旋转稳定性又较差。此外，为减少移植物与髁间窝撞击的风险而放置较高的股骨骨道内口位置和靠后的胫骨骨道出口位置，将导致韧带过于垂直。从国外的研究看[5]，早期接受经传统TT入路ACL等长重建的运动员中，患膝常无法恢复到受伤之前的水平从而选择二次翻修。一项多中心前交叉韧带翻修研究发现[6]，相较移植物选择、肌腱固定方式等因素，非解剖位置的股骨骨道入口是导致初次ACL重建失败的最主要原因。其他研究也表明，解剖点定位是否准确，可对ACL重建术后膝关节松弛产生明显影响。骨道内口定位欠佳，屈伸膝活动过程中将导致移植物与后交叉韧带及股骨髁间窝之间的摩擦与撞击，亦或导致韧带在特定角度承受过度应力而导致移植物失效[7]。因此，随着对ACL解剖及生物力学研究的不断深入，大多数术者开始放弃等长重建，追求解剖重建。

目前针对ACL 解剖双束与解剖单束重建也有争议。经中长期随访证实[8]，在膝关节稳定性、临床功能、移植物失败率及膝关节骨关节炎改变等方面，双束解剖重建较单束重建均未表现出明显差异。因此，本次研究中我们仍然使用解剖单束重建作为基本术式。

ACL 解剖重建时胫骨端的定位相对简单，原因在于在保留残端的情况下，以中心定位即可获得良好的内口位置[9]。而股骨端隧道定位则相对更为困难，且由于更接近膝关节的活动轴而显得更为重要。大多数学者认为经TT入路技术很难达到股骨解剖中心位点，是因为传统的胫骨隧道过于陡直，与胫骨纵轴成角过小，获得的股骨位点偏上偏后，从而导致重建后的韧带伸直位紧张、屈曲位过于松弛，膝关节术后可产生慢性不稳，甚至继发半月板损伤及骨关节炎发生[10]。本研究中，我们采用改良TT 入路，在膝关节线下约2 cm 处，与胫骨矢状面成角40°左右，与平台面水平线成35°～40°左右，可制备出较浅的胫骨隧道来获得解剖位股骨单隧道。在孙磊等[11]的研究中，其通过胫骨骨道保留交叉韧带股骨端残迹重建技术的理念与本研究中的经TT入路解剖重建类似，但在建立胫骨隧道时的冠状面及矢状面成角与本次研究有5°～10°左右的偏差，可能是因为其研究中的胫骨隧道入口较关节线更远，所以需要更大的成角来到达股骨解剖中心点。在袁振[12]等的研究中，通过建立膝关节尸体标本模型，运用“双面激光技术”构建ACL的空间构象，在手术技术方面仍然是通过改良胫骨骨道位置来获得股骨解剖中心位点。

膝关节平片及CT 可客观有效地评价ACL 重建术后的骨道位置是否良好，CT三维重建更能直观显示股骨隧道内口与髁间窝后壁的位置关系，Bernard 等提出的四格表定位法被认为可更准确量化股骨骨道内口的位置关系。王震宇等[13]的研究中提出定位点在四格表中1∶1 位置时为最佳定位点，本研究结果与这一观点稍有出入，本研究中的股骨骨道内口位置更加偏低偏后。对两组的骨道内口进行比较时发现，经改良的TT入路获得的股骨骨道内口并未出现位置偏高或者过顶等现象。但基于ACL的三维空间构象，单纯的CT三维重建并不能直观了解关节内韧带的走形及术后移植物的生理改变状态。笔者运用MRI来对术后移植物及骨道位置进行评价，克服了传统的X线片及CT在软组织评估上的不足。从MRI不同层面可直观了解到移植物是否存在内撞击、髁间窝撞击、骨道扩大及移植物松弛。基于Lee等[14]提出的JGS、JGC角的概念，笔者对两组患者术后3个月的移植物进行评估，我们发现，TT组患者的JGS、JGC 角与AM 组无明显差异。这进一步说明经改良的TT 入路，可获得与AM 入路相似的隧道定位。

事实上，经TT 入路与经AM 入路建立股骨隧道谁更有优势仍无定论。经AM入路时，对胫骨骨道的空间位置并没有太多要求，手术技术学习周期较短，易于掌握。但在一些特殊病例中，有时会出现股骨骨道长度较短、腱骨接触面积不足而导致重建失败；极度屈膝时若对股骨隧道定位不准确，则有损伤股骨内髁软骨的可能性。经TT入路的优势在于无须极度屈膝，股骨骨道建立时屈膝90°即可，同时良好的股骨骨道出口又可以减少纽扣钢板对髂胫束的刺激。在膝关节多组韧带重建手术中，采用TT入路完成ACL股骨通道的建立亦可有效节省手术时间。但在一些身高不足或骨质疏松的患者中，我们不建议使用改良的TT 入路，因为胫骨端的挤压固定会增加骨道劈裂骨折的风险。而改良后的胫骨骨道是否会对移植物的生物力学效应有影响，仍需要进一步研究。

综上，采用改良经胫骨隧道入路和前内侧入路重建ACL，均可获得良好的股骨解剖中心隧道定位，骨道位置无明显差异，术后早期疗效令人满意。但改良TT入路对于初学者来说，学习曲线及手术时间都会相应增加，临床上作为常规术式仍需进一步探讨。