高频超声联合CT在甲状腺肿瘤颈部淋巴结转移诊断中的临床价值

1.江苏省南通市第一人民医院超声科 (江苏 南通 226600)2.江苏省南通市第一人民医院影像科 (江苏 南通 226600)

陈小红1 姜 华1 张 紫2

甲状腺癌是常见的内分泌恶性肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的4%，且发病率呈逐年增高趋势，严重威胁人类健康[1]。甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲状腺癌的主要病理类型，约占80%，其分化好、恶性程度低、进展缓慢、预后较好，但早期易出现颈部淋巴结转移(cervical lymph nodes metastasis，CLNM)，这是影响患者复发及生存时间的重要因素[2-3]。因此，准确诊断CLNM对患者生存及预后尤为重要。颈部超声及CT是临床甲状腺癌及CLNM常用检查方法，但研究显示，单纯超声或CT检查易出现误诊或漏诊，从而影响手术范围的确定，不利于预后[4-5]。本研究通过回顾性分析124例PTC患者影像资料，旨在探讨高频超声联合CT在甲状腺癌及其CLNM诊断中的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2014年3月～2018年3月我院124例经手术病理证实的甲状腺癌患者。纳入标准：(1)术前均完善颈部高频超声及CT检查；(2)病理类型为PTC；(3)临床资料完整。排除标准：(1)合并其他可能引起CLNM的恶性肿瘤患者；(2)术前已接受相关抗肿瘤治疗者。124例患者中，男27例，女97例；年龄18～80岁，平均(47.69±13.87)岁。

1.2 方法

1.2.1 高频超声：采用philips IU22彩色多普勒超声诊断仪及变频探头(5～12MHz)。检查时，患者取仰卧位，以枕投垫高颈部，嘱患者头部往后仰，下颌微上抬，以充分暴露颈部，对颈部进行常规横切、纵切、斜切等多方位扫查。

1.2.2 CT检查：采用siemens sensation 64层螺旋CT机。检查时，患者取仰卧位，嘱患者颈部过伸，扫描时进行屏气同时避免吞咽动作，扫描范围由颅底至胸廓入口；先行平扫，扫描参数：层厚为5mm，电压为130kV，电流为50mA。再行增强扫描，对比剂采用优维显，注射剂量为80～100ml，注射速率为3ml/s，于注射后25s、65s分别行动脉期、静脉期扫描。

1.3 CLNM诊断标准超声诊断标准：淋巴结伴有微钙化，髓质结构消失、无淋巴结门、纵横比＜2，形态不规则、包膜欠清晰，内部回声不均匀，淋巴结内部显示有丰富血流信号，结节最大径＞1cm(见图1-3)。CT诊断标准：淋巴结囊性坏死、伴有微钙化、边缘强化(见图4-6)。若不符合上述标准，而具有颌下或颏下淋巴结最大径＞1cm，其它区域淋巴结最大径＞0.8cm，或出现淋巴结呈环状增强，亦视为阳性淋巴结。

1.4 图像分析由2名高年资影像科医师采用双盲法分别对超声及CT图像进行分析，完成诊断；并由2名高年资病理科医师双盲法完成术后病理诊断。意见不一致时，经协商取得一致意见。

1.5 统计学方法数据处理应用SPSS20.0软件进行。计量资料以(±s)进行描述，以t检验进行组间比较；计数资料以例和百分率进行描述，以χ2检验进行组间比较；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况124例患者中，单侧单发49例，双侧单发11例，单侧多发5例，双侧多发59例；实性病灶118例，囊性病灶3例，混合性3例；病灶直径≤1.0cm 36例，＞1.0cm 88例；术后证实CLNM阳性87例，CLNM阴性37例。

2.2 术前高频超声、CT及其联合检查诊断PTC情况在与术后病理诊断符合率上，三种检查手段比较差异有统计学意义(P＜0.05)；高频超声联合CT诊断明显高于单一高频超声或单一CT(P＜0.05)。在病灶≤1.0cm的PTC诊断符合率上，单一高频超声明显高于单一CT(P＜0.05)；而在病灶＞1.0cm的PTC诊断符合率上，单一CT明显高于单一高频超声(P＜0.05)；单一高频超声、单一CT及两者联合对病灶直径＞1.0cm PTC诊断符合率，均明显高于相应检查方法对病灶直径≤1.0cm PTC诊断的符合率(P＞0.05)。见表1。

2.3 术前高频超声、CT及其联合检查对PTC患者CLNM的诊断效能以术后病理结果为金标准，高频超声联合CT诊断PTC患者CLNM的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值，均明显高于单一高频超声或单一CT，差异有统计学方法(P＜0.05)；而两种单一方法诊断效能比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 术前高频超声、CT及其联合检查诊断PTC与术后病理诊断符合情况[例(%)]

表2 术前高频超声、CT及其联合检查对PTC患者CLNM的诊断效能比较

3 讨 论

CT作为重要的影像检查方法，在甲状腺癌晚期出现喉、气管等周边结构侵犯者诊断上，可较好地显示病灶与周边血管的关系，但对于病灶直径≤1.0cm的PTC诊断能力较差，特别是诊断病灶直径＜5mm的甲状腺癌易造成漏诊[6-7]。超声联合CT检查已被广泛应用于多种恶性肿瘤诊断中，能够提高诊断效能[8-9]。

研究表明，高频超声联合CT诊断PTC的符合率为91.4%，较单项检查明显提高[10]。本研究回顾性分析了124例PTC患者临床资料，结果显示，高频超声联合CT诊断PTC与术后病理诊断的符合率为95.16%，明显高于单一高频超声或单一CT，与上述报道相符。超声与CT联合超声既可发挥各自优势，又可相互弥补不足；T可避免骨骼、气体、钙化等因素对超声造成的影响，能够清晰呈现甲状腺解剖形态及其与周围组织的关系[11]；而高频超声则能够克服CT在微小病灶诊断上的不足，减少漏诊[12]。本研究中，T诊断PTC漏诊的20例中19例病灶直径≤1.0cm。此外，本研究还显示，在病灶直径≤1.0cm的TC诊断上，高频超声符合率明显高于CT，因而二者联合应用时，高频超声恰可弥补CT对病灶直径≤1.0cm的PTC诊断的不足。而对于病灶直径＞1.0cm的PTC，单一CT诊断明显优于单一高频超声，且两种检查方法对病灶直径＞1.0cm的PTC诊断符合率均明显高于其对病灶直径≤1.0cm的TC；此外，二者联合诊断并未显著提高单一高频超声对病灶直径≤1.0cm诊断的符合率，也未能显著提高单一CT对＞1.0cm诊断的符合率；这提示临床触诊肿物较大，同时怀疑为PTC时，可行单一T检查进行诊断。

CLNM是影响甲状腺癌患者生存及预后的重要因素。研究显示，约30%～80%PTC患者早期可出现CLNM[13]。本研究中124例患者中，CLNM阳性87例，发生率达0.16%，与相关报道[14]接近。术前准确诊断PTC患者CLNM尤为重要。PTC淋巴结转移与病灶数目、直径大小、形态、包膜完整性、血管侵犯等众多因素相关。研究表明，结节最大径＞1cm、形态不规则、低分化、甲状腺原发肿物侵犯、肿瘤血流信号丰富等是PTC患者出现CLNM的危险[15-16]因素。研究表明，超声联合CT检查可显著提高PTC患者CLNM诊断准确度。本研究显示，高频超声联合CT诊断PTC患者CLNM的敏感度为85.06%、100.00%、89.52%、100.00%、74.00%，明显优于各单一检查，与上述报道一致。因此，对于术前超声检查怀疑存在CLNM者，应进一步予以CT检查，以准确诊断，决定是否采取颈侧区淋巴结清扫。

综上所述，在PTC及其CLNM诊断上，高频超声、CT各具优势，两者互为补充，联合应用能够显著提高诊断准确度，值得临床实践。

图1-3 PTC患者CLNM超声特征。图1 结节伴微钙化；图2 淋巴门结构消失；图3 结节纵横比＜2。图4-6 PTC患者CLNMCT特征。图4 结节囊性坏死；图5 结节颗粒状钙化；图6 增强扫描时边缘明显强化。