保留眼球的眶周侵袭性恶性肿瘤切除及修复

田艳明 高雯 闫希东 李鹏 杨胜 高晓唯

眼睑及眼眶侵袭性恶性肿瘤，治疗涉及广泛的病变切除甚至眶内容物摘除术。病变切除后的修复也常常比较棘手。该类疾病传统治疗方法包括眶内容物摘除，游离或临近皮瓣的移植。眶内容物摘除术手术创伤大，术后恢复慢，术后眶内皮下反复渗液甚至形成瘘口影响创面愈合。而且术后眶区凹陷明显，影响外观。此外，侵袭性肿瘤往往需要扩大切除，导致切除深，范围大，病变切除区有时深达眶骨壁，临近转移皮瓣往往不能完全覆盖病变区。不带血管蒂游离皮瓣则由于无基底血供，影响皮瓣成活。针对以上情况，我院采取保留眼球的眼眶肿瘤摘除手术方法，并根据不同患者具体情况采用不同皮瓣修复，收到一定治疗效果，也总结个别经验教训。现对14例该类肿瘤治疗及随访情况回顾总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2007年3月至2016年3月我院收治的眼睑及眼眶侵袭性恶性肿瘤患者14例(14眼)的临床资料。纳入标准：侵袭性肿瘤界定为眼睑肿瘤侵犯眼睑、眼周，病变切除后无法恢复眼睑功能及外观，眶内侵犯超过1/2球周(图1和图2)。14例(14眼)中，女6例，男8例；汉族3例，维吾尔族9例，哈萨克族2例；除1例复发性横纹肌肉瘤为7 岁儿童外，其余13例均为大于50岁成人，最大76岁，平均58.2岁；出现症状到就诊时间0.5～7.0 a。14例中复发性肿瘤4例，其中3例为睑板腺癌，1例为横纹肌肉瘤。

1.2 术前临床表现7眼结膜有充血水肿等局部刺激症状，2眼伴有翼状胬肉，其余患眼眼前节及眼底均未见异常，未触及同侧淋巴结肿大。术前视力：0.3～0.6者2眼，0.7～0.9者6眼，1.0以上者6眼。3眼眼球上移位，1眼眼球内侧移位，3眼眼球下移位，3眼眼球凹陷，4眼眼位正常。1眼下转轻度受限，其余患眼眼球运动无受限。眼球突出度正常者8眼，较健眼突出1～3 mm者3眼，较健眼凹陷1～3 mm者3眼。发病过程中出现局部糜烂、分泌物、疼痛者7眼，运动时眼球疼痛者1眼，伴局部肿块者6眼。

1.3 影像学检查术前除了眼部检查外，所有患者均进行眼部CT检查，其中部分患者同时进行了MRI检查并行CT、MRI增强扫描，以了解肿瘤的位置、大小、形态、内部结构特点以及肿物与周围组织的关系等，对肿瘤切除范围做出初步判断。

1.4 手术方式14眼根据影像资料肿瘤侵犯眼眶范围均行扩大性肿瘤切除术，切除时，紧贴眼球壁自然分离，保留眼球的完整性，摘除眼球周围受肿瘤侵犯软组织，有结膜残留者，以残留结膜的结膜面朝向角膜覆盖眼球，如果结膜穹隆部被肿瘤侵犯，则将眼球表面结膜全部切除，并将角膜上皮刮除干净，必要时冲洗角膜防止上皮残留，巩膜面电凝烧灼。彻底冲洗后个体化皮瓣覆盖创面。肿瘤切除范围包括肿瘤周围5 mm正常组织，基底部切除范围根据触诊及肉眼观察超过肿瘤5 mm以上，眶部肿瘤切除范围直达眶壁，与骨膜粘连者将骨膜一并切除。患者就诊时眼球形状及外观均保持良好，而且具有一定的视功能，眼眶周围缺损部位根据缺损大小，采用分离皮下直接对位缝合、临近转位皮瓣、颞浅动脉额支皮瓣或前臂带血管蒂游离皮瓣覆盖创面后血管与颞浅动静脉吻合(图3和图4)，切除组织边缘送病理检查。随访2～5 a，观察并发症及术后转归。

图1 眼睑恶性肿瘤广泛侵犯上下眼睑。A:眼睑鳞癌；B:睑板腺癌；C:基底细胞样鳞状细胞癌，内侧侵犯眶骨壁

图2 恶性肿瘤广泛侵犯眼眶。A：基底细胞癌侵犯眼眶暴露眶骨壁；B:复发性睑板腺癌外观：下眼睑质硬，轻度眼睑外翻；C:图B患者冠状位CT，肿瘤侵犯外侧1/2眶腔；D：图B患者矢状位CT，肿瘤侵犯眶腔达眼球后部

图3 前臂带血管蒂游离皮瓣移植。A：前臂带血管蒂游离皮瓣；B：前臂带血管蒂游离皮瓣覆盖眼球与患侧颞浅动静脉吻合术后。图4 颞浅动脉额支皮瓣覆盖眼球

2 结果

2.1 病理结果眼睑基底细胞癌3眼，鳞状细胞癌4眼，皮脂腺癌6眼，横纹肌肉瘤1眼。本次就诊时复发1次2眼,1眼为横纹肌肉瘤术后0.5 a复发(因经济原因未行任何辅助治疗),后放弃治疗；1眼皮脂腺癌术后10 a局部复发。复发2次2眼，均为皮脂腺癌局部复发，复发时间平均为术后1 a(2眼均因病理报告切缘干净而未行后续治疗)。

2.2 术后并发症1眼于术后6个月出现眼睑皮下囊肿，予以切开剥除后愈合。1眼术后5个月进行放射治疗10 d，放射治疗期间局部皮肤发红，于放射治疗后1个月局部眼睑缘缝合区、角膜相对处出现皮肤溃疡约0.3 cm×0.4 cm,暴露白色变性角膜，局部偶有异物感及少量胶冻样分泌物，光照无光感，考虑放射性角膜病变及放射性视神经病变。复查MRI病变无复发，眼球外形完整无萎缩迹象。建议摘除眼球，因担心局部凹陷，患者拒绝，0.5 a后皮肤溃疡自行愈合。4眼保留眼球者术后转动眼球时偶有眼部异物感、摩擦痛，可以耐受，无其他不适。其余患者随访期间病情均稳定。

2.3 术后转归1眼因创面过大行前臂带血管蒂游离皮瓣覆盖创面，皮瓣血管蒂与颞浅动静脉吻合。患者术后偶感眼部异物感及摩擦痛，但可以耐受，多次术后复查眼眶MRI，未见肿瘤复发。但于术后1 a出现食欲不佳，体质量下降，嘴部歪向健侧，复查眼眶MRI未发现病变，但患者于术后20个月去世。1眼眼睑鳞状细胞癌眼睑切除保留眼球患者，术后眼部伤口未见复发，但同侧面部皮肤出现米粒大小片状卫星灶，于皮肤科局部处理。其余12眼随访期间创面均愈合良好,肿瘤完整切除，未见肿瘤复发。保留眼球未接受放射治疗者，除无眼睑开闭功能外，术眼睑缘皮肤闭合良好，外观饱满，照射可有光感(图5)。

图5 保留眼球术后外观较饱满(图A、图B)，与眶内容摘除术后相比(图C)

3 讨论

临床上多数眼睑或眼眶侵袭性肿瘤以局部侵犯为主，扩大性手术切除仍然是该病主要的治疗方式[1]，只有少数伴有转移的患者需行根治性颈淋巴结清扫术后放射治疗[2]。对局部侵犯的恶性肿瘤的治疗仍然是首先完全去除病变，其次才考虑保护眼睑功能[3-4]。但由于肿瘤生长部位特殊，担心毁容及创面修复的复杂性，部分医师对扩大切除存在顾虑，导致肿瘤残留而复发。复发肿瘤生长范围更广，边界更加模糊，增加了临床治疗的复杂性。现结合本研究结果数据就该类肿瘤眼球保留的优缺点，肿瘤切除后修复方式及术后是否行放射治疗三方面进行讨论。

3.1 关于肿瘤切除术后局部修复方式眼睑肿瘤的治疗原则是[3-4]：首先完整去除病变，其次保护眼睑功能。但本研究中患者就诊时眼睑、眼眶均已经广泛受侵犯，治疗只能尽可能完整去除肿瘤，切除肿瘤同时必须切除眼睑，眼睑功能已无法保留。对于病变范围小者，切除后可以通过邻近皮瓣转移或推进修复，切除范围稍大，为保证皮瓣存活，采用颞浅动脉额支岛状皮瓣覆盖创面。但是对于肿瘤侵袭范围更大更深者，为了尽可能切除病变，眶内切除范围可达眶壁甚至将眶骨膜一并切除，切除范围较大，基底已无组织可以提供血供，只能采用异位游离皮瓣覆盖创面。因基底为骨创，为保证皮瓣修复，我们对本研究1眼采用了前臂带蒂游离皮瓣，血管蒂与颞浅动静脉吻合，术后1周曾发生吻合支的血管瘀堵，开放冲洗并注入溶栓剂后吻合支恢复通畅，之后皮瓣存活良好。但患者于术后20个月去世。该例患者死亡是否与残留肿瘤细胞随血行转移有关尚不可知，但提示我们，此类恶性肿瘤，如果不能保证切除干净，可能存在肿瘤细胞随吻合血管转移的风险，需要谨慎采取皮瓣血管吻合的手术方式。对于此种缺损范围大，侵袭范围深的恶性肿瘤修复治疗仍需探索更有效的治疗方式。

3.2 关于眼球是否保留的问题原则上若肿瘤已广泛侵犯邻近组织，应采取扩大性切除。如眼睑的恶性肿瘤侵犯结膜穹隆或眶隔，应该是眶内容物摘除术的指征[5-6]。但临床中发现，恶性肿瘤(例如脉络膜黑色素瘤、视网膜母细胞瘤)可以自眼内侵犯进入眼外，而眼睑、眼眶的恶性肿瘤极少有从眼外侵犯入眼内的情况。很多恶性肿瘤侵犯范围已经很广泛，但患者眼球及视力保留完好，此类患者若行眶内容物摘除术创伤大，术后局部凹陷影响外观，或者因民族习惯不能接受眼球摘除，对于这些患者我们尝试摘除影像学检查所示肿瘤侵犯区，并紧贴巩膜分离摘除肿瘤同时，保留眼球，创面冲洗后，移植片覆盖眼球并修复创面。经随访观察，局部愈合良好，外观饱满，眼球保留并存在光感。保留眼球不仅简化了手术操作，减少了创伤，而且较异体填充物具有更好的充填效果，术后移植区无明显渗液，较眶内容物摘除术愈合时间明显缩短。Michelle等[6]认为，眼球保留手术虽然不常见，但在某些情况下可以适用，例如眶前部受累的患者，单眼患者或拒绝眼内容物摘除术的患者。但应严格边缘控制性切除。

对于已有神经侵犯的高风险侵袭性肿瘤[7-8]，复发后已经侵犯四条直肌，或者眼球固定，眼球视功能已经明显受损的患者，则不适合选择眼球保留手术。

3.3 关于术后是否行放射治疗本组有1例在我院手术切除后10 a复发，再次切除后，为防复发，患者术后5个月后接受放射治疗。放射治疗1个月后出现了角膜变性及可疑角膜裂口，角膜裂口时有胶冻样分泌物。为解决这种不适，常需要行眼球摘除。提示保留眼球的患者不适合放射治疗或者放射治疗时应注意眼部防护，以防发生放射性眼球病变。

也有研究[9]认为，对于眶内容物摘除的患者接受或者不接受放射治疗复发率没有差异。放射治疗作为辅助治疗，适用于肿瘤边缘不清晰，高风险侵袭性肿瘤伴有神经浸润或残留不能手术的患者[10-11]。肿瘤边缘如果切除干净且保留眼球的患者，辅助放射治疗可能会出现眼部副作用[6]。因此辅助放射治疗应该权衡利弊后应用。但是随着科技的进步，全新的放射治疗手段，比如质子束治疗，使放射治疗更精准，副作用更小，但价格昂贵限制了其使用。

总之，对于眶周侵袭性恶性肿瘤患者手术原则是尽可能全切肿瘤。必要时初次全切肿瘤冰冻先行病理检查，在此基础上行二次个性化创面修复[12]。由于本组1例皮瓣与创面血管吻合患者在随访期间死亡，建议恶性肿瘤如不能保证切除干净，勿行血管吻合的修复方式，以防残留肿瘤细胞血行扩散。眼球功能完好者可以全切肿瘤后保留眼球。如果能够完整切除肿瘤，术后可以暂时不行放射治疗，待术后2～3个月创面修复愈合后再根据复查结果补充行放射治疗。

此外，由于恶性肿瘤的侵袭特点，一次摘除不能保证彻底治愈。Khtibar等[13]报道眼睑鳞状细胞癌切除修复后25例，7 a随访中2例复发；Nemet等[7]对施行眶内容物摘除术的38例眼部恶性肿瘤患者随访15 a，发现有9例复发，7例死亡。提示对眼部恶性肿瘤进行较长时间随访的重要性。