PBL教学法结合多媒体在2例Takotsubo心肌病护理查房中的应用

钟 萍，段 然，江腊梅

Takotsubo心肌病是由应激引发的左室心尖部呈球形扩张伴室壁运动障碍的一类疾病，临床表现为剧烈胸痛，心电图酷似急性冠脉综合征（ACS），伴随心肌生物学标志物的升高，冠脉造影结果显示正常，是一种以可逆的心力衰竭为表现的综合征[1-2]。因为其临床表现与ACS类似，故初诊时易被误诊[3]。医院心内科2018年11月收治2例Takotsubo心肌病患者，为提高护理人员对此类临床罕见疾病的认识和总体服务质量，医院护理部不断探索和创新新型护理查房模式，针对此两例组织了两次护理查房，一次为传统模式的护理查房，一次以问题为导向的学习模式（PBL）结合多媒体护理查房，笔者对两次护理查房效果进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 病例1：患者，52岁，女性，与丈夫争吵后心前区突发性疼痛3 h急诊入院。疼痛呈持续性，肩背部未伴有放射性疼痛，无头晕、晕厥、呕吐症状，既往有高血压史。入院心电图示：窦性心律，AVF、V3～V6导联T波倒置。血清肌钙蛋白检测结果呈持续进行性升高。急诊冠状动脉造影检查示未见明显异常。结合患者肌钙蛋白明显升高，行左心室造影提示，左心室收缩期呈反向运动（图1）。1 w后，胸痛症状明显缓解，BNP 174 pg/ml，肌钙蛋白-I 10.82 g/L，肌红蛋白32.00 g/L，肌酸激酶同工酶3.00 g/L。

病例2：患者，67岁，女性，与邻居争吵后突发性胸痛7 h入院，不伴肩背部放射痛，未出现头晕、呕吐症状，既往有高血压史。入院心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST-T改变；冠状动脉造影示未见明显异常；左心室造影示，左心室尖部收缩期呈球形（图2），左心室收缩期呈反向运动。10 d后，心前区不适感明显缓解，BNP 388 pg/ml，肌钙蛋白-I 10.11 g/L，肌红蛋白18.8 g/L，肌酸激酶同工酶0.80 g/L。

图1 病例1患者的左心室造影图像

图2 病例2患者的左心室造影图像

1.2 研究对象 每次查房前，由医院护理部组织并通知各科室选出临床一线护理人员共60人，其中心内科护士26人；本科学历20人，专科36人，中专4人，平均年龄（25±3.2）岁。病例1采用传统的护理查房模式，作为A组；病例2采用PBL结合多媒体的护理查房模式，作为B组。

1.3 护理查房方法 （1）A组：由心内科副护士长主持查房。责任护士先进行病例报告，针对患者情况提出相对应的护理问题和措施。床旁查看患者后，其余护士进行补充说明，最后由护士长和护理部主任评价、总结。整个过程护士自行做笔记。（2）B组：由护理部组织进行，主要步骤是：①在预定查房时间前5 d，本着自愿原则在心内科选出8名护士，组成PBL小组并创建微信群，提前发放案例，小组成员自行分配角色，选出主席、记录员及病史汇报者、PPT制作及汇报者。小组成员各自查阅文献资料，在所建微信查房群中进行互动、交流及讨论。②在约定查房时间，向所有参与人员发放案例及学习记录表，按照预定的角色分配及时间计划，PBL小组各成员积极参与，并由主席严格计时，记录员在白板上根据PBL教学法6步骤仔细记录成员发言即中心问题、中心问题相关涉及所需了解知识、对所需了解知识进行分类（一般3～4类）。在汇报病史后，进行床旁查房和体格检查。③小组成员进行PPT讲解相关知识。④讨论发言，小组成员根据中心问题讨论患者现存的及潜在的临床诊断和护理诊断，提出护理问题，并制定相应的护理措施，讨论过程中尽量让每名小组成员都积极参与。⑤总结分析，经过上述步骤后，其余护理人员也有初步了解，也可参与讨论提出问题，最后由主席组织分析，护理部主任及科室护士长进行总结。

1.4 评价指标 每次护理查房结束后，立即组织参与查房护士分别填写Takotsubo心肌病知识测试卷和护理查房效果评价问卷，问卷当场检查，确认无漏缺后回收。（1）Takotsubo心肌病知识测试卷；由护理部自行设计，主要包括：疾病定义，与ACS鉴别要点，相关实验室检查指标，护理要点及出院后健康宣教5个题目，满分50分。（2）护理查房效果评价问卷：共包括7个条目，即全面掌握知识能力、提高自主学习能力、提高知识应用能力、提高综合分析能力、个案护理能力、团队合作精神、增加工作负担，选项为非常有效、有效、一般、无效。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料采用独立样本t检验，等级资料采用非参数秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理查房理论成绩比较 A组和B组Takotsubo心肌病知识测评成绩分别为（40.03±2.798）分和（42.90±3.209）分，B组成绩高于A组（P＜0.01）。

2.2 两组护理查房效果评价比较 在全面掌握知识能力、提高护士自主学习能力、综合分析能力、个案护理能力和提高团队合作精神、增加工作负担方面，B组均优于A组（P＜ 0.05，表 1）。

表1 两组护理查房效果问卷调查结果比较（n=60）

3 讨论

PBL是20世纪60年代由加拿大麦克马斯特大学（McMaster University）最先运用的一种新的教学方法，长期以来一直被认为是全球许多医学教育课程的基石[4]。相关研究表明，PBL教学法具有普遍积极作用，可应用于各个学科及领域，如医学教育、健康科学教育等[5]。本研究发现，将PBL教学法引入护理查房中，再结合多媒体形式，可有效提高护士对于Takotsubo心肌病理论知识的掌握。PBL教学法结合多媒体查房法充分调动了护士的学习积极性和主动性，采取以问题为导向的护理查房，大家积极准备，分工协作，有目的性地讨论和分析，通过多渠道寻找解决问题的方法，在这个过程中，更有助于护士全面掌握疾病知识，对于提高护士自主学习、综合分析、个案护理能力具有积极的促进作用，同时也有利于团队合作和团结。采用多媒体的形式，还可让单调、抽象的查房内容变得形象而生动，在一定程度上提高了查房的趣味性及疑难疾病的易懂性[6]。

传统护理查房模式虽然能充分凸显责任护士在查房中的重要角色，强化管床护士的责任心，提高个人临床护理能力，但除责任护士外，其余护士参与度和积极性不高，在查房过程中对于护理重难点知识把握不到位，对整体临床护理实践能力提升作用小。在查房效果评价反馈中，对于询问护士是否增加工作负担这一问题，两组护士回答结果比较，传统护理查房组普遍认为在一定程度上增加了护理工作量，而PBL教学法结合多媒体查房组大多不这样认为，相反是接受并赞同该查房模式。

综上所述，PBL教学法结合多媒体应用可提高护士对少见疾病的自主学习能力和整体护理综合能力，改善护士参与查房态度，且为护士提供了一个促进其内在学习动机的环境，更符合护理查房的真正目的。尽管此种查房模式对护士要求高，准备时间长且全面，但有效实施可达到预期效果，实现护理查房的初衷。