印度纳拉亚纳：全世界最便宜的医院

阿里·阿尔斯特德特

一名初级外科医生将病人的胸部切开，再用一把嗡嗡作响的手锯快速锯开胸骨，然后转动一个样子有些瘆人的牵开器，将胸腔分开。至此，这种罕见的致命病变才露出庐山真面目。

一颗正常的心脏有苹果那么大，但在这个男子两肋之间跳动的杏紫色物质，已然膨胀至哈密瓜般大小——因为肺动脉中的血栓阻塞了流向肺部的血液。实际上，他自身的循环系统正在从内部扼杀他，他的心脏则在拼死保全他的性命，以至于如此肿胀。西方发达国家的患者断不会让病情发展到如此地步，但这名表面上看起来还算健康的31岁患者，生活在印度西部一个偏远的城市，那里的医生诊断不出他的病情到底有多严重。发展到如此晚期阶段，能挽救其生命的唯一方法，就是在班加罗尔的纳拉亚纳医疗集团接受这台难度系数极大、风险极高的手术。

在该患者的心跳停止后，为防止脑损伤，他的身体被冷藏起来。护士调暗顶灯，初级外科医生后退一步，为主刀医生德维·谢蒂让出位置。后者戴着LED头灯，身着宽松的深蓝色手术服开始工作。谢蒂现年65岁，身材高大瘦削，有着高耸的鼻梁和一双棕色的大眼睛。他先定了定神，然后将剪刀和手术钳探入肺动脉深处，逐一除去血栓。在此过程中，他的双臂紧贴身体两侧，以避免不必要的小动作。当谢蒂试图将这些又软又黏的物质固定住时，它们却不停地向两边分开。不过渐渐地，血栓被发现了，有一些凝结成25美分硬币大小的松软圆形，还有一些带有细小的触手，分著叉侵入毛细血管，如同微缩版的鱿鱼。谢蒂没有出错的余地。假如漏掉一个血栓，这场形势严峻的战役将前功尽弃;如果动作过大，失手打滑就会刺穿患者肺部。谢蒂医生用了一个半小时才把血栓清除干净。

一台肺动脉血栓内膜剥脱术，也就是谢蒂做的这种手术，可能要在手术室里耗时近一天。该手术在美国的收费或许要超过20万美元，谢蒂却只收取约1万美元，并且还有盈利。心脏外科出身的谢蒂医生是纳拉亚纳医疗连锁集团的创建者及董事长，该院在印度共有23家分院，在全球同类医院中医疗费用最低。人们常会以为价目表漏写了一个“零”，而该院的医疗效果却符合甚至超越了国际医疗标准。即使从印度本土标准来看，纳拉亚纳医院的费用也相当低廉。头颈部癌症的手术价格700美元起步，内窥镜检查是14美元，肺移植手术7000美元。即便是一台可让病人恢复如初的心脏移植手术，也只要11000美元。据估计，纳拉亚纳可以按照国内同行一半的价格完成一些大型手术，并仍有钱可赚。

纳拉亚纳让谢蒂成为印度最知名的医生之一，也让他拥有了一桩获利颇丰的生意，2017年该机构的利润约为800万美元。但如今，他面临着一个可能比心脏手术还要复杂的问题：如何让他的医院收费更低。引出这个问题的缘由就是印度全国医疗健康计划，它是印度总理纳伦德拉·莫迪的标志性倡议之一，于2018年9月启动，旨在为印度最贫穷的5亿人口首次提供基本的医保覆盖。从起初的情况来看，要从这大批新增的患者当中获益，似乎没有人比谢蒂所处的位置更加有利。但在政府于2018年公布了报销费率表之后，他的热情转变为焦虑。这些“再创新低”的报销费率表意味着，纳拉亚纳要想在Modicare医改下有所发展，就必须找到进一步削减成本的途径，并且要一直削减下去。

谢蒂认为他能够做到这一点，而且在此过程中还能创建一套放之四海而皆准的超低成本医疗保健模式。“我们正在努力打造一种可以让全世界来效仿的医疗费用体制。”做完这台心脏手术后，仍然戴着手术帽的谢蒂一边吃着咖喱和炸鱼午餐，一边说道，“再过十年，印度将成为世界上首个这样的国家，其国民能否拥有健康与是否富裕无关。印度将证明，一个国家的富裕程度与其国民所能享受到的医疗保健质量无关。”

这是一个崇高的愿景，而且纳拉亚纳同其供应商都打算去实现这个愿景。但是，谢蒂所面临的挑战的严峻程度也是超乎想象的，就拿他刚做完的那台手术来说，Modicare只能报销1300美元。

谢蒂出身于富裕家庭，其家族在印度西海岸的卡纳塔克邦经营连锁餐馆。孩提时代，除了艺术课外，他对别的课都提不起兴趣，二年级时还留过级。1967年，一位老师告诉全班同学，南非的一名医生刚刚完成了全球首例心脏移植手术。谢蒂立刻意识到，自己也想有朝一日做同样的事。“这是人们可以用手指做到的最为极致的事情。”他如此回忆自己当时的想法。

二十五六岁时，谢蒂进入当地一所医学院就读。他在这里看到了贫穷给印度人的健康造成的恶果。他注意到，到他们学校附属医院就诊的许多病人无法完全从手术中康复——有时候会导致瘘管，这是发生在腹部和肛门区域的一种疼痛性脓肿。谢蒂通过调查得知，导致他们出现并发症的原因其实很简单：患者买不起身体康复所需的蛋白质食品。于是，他开始分发水煮鸡蛋。很快，他就被称为“鸡蛋医生”。

后来，谢蒂前往伦敦的盖伊医院接受培训。他说，当时盖伊医院的心脏病治疗团队每天最多可以做六台手术——这在印度可是闻所未闻的速度。谢蒂吃惊之余，产生了在自己国家实现这一速度的念头。一位名叫G·P·比拉的工业大亨找他帮忙，在加尔各答建一家心脏病医院。就这样，他得到了这个机会。1992年，谢蒂在那里完成了印度的第一台新生儿心脏手术，获得了全国性的认可。他最知名的心脏病患者是修女特蕾莎，当她接近康复之时，有时还会陪同他查房。谢蒂表示，修女对于救助印度苦难人群的投入鼓舞了他，但他并不想效仿她，不仅仅是因为这么做需要物质牺牲。虽然谢蒂也经常为极端贫困的患者免费手术，但他认为，向大规模有需求人群提供可持续服务的唯一途径，就是将这项服务变为一门生意，“特蕾莎修女的义举无法推广开来。”

在20世纪90年代中期，谢蒂开始对一个被称为“技能提升”或“任务转移”的商学院概念进行试验。其理念就是，让参与一项复杂工序的每个人都只发挥其最高技能，而把比较简单的任务留给薪水较低的工人去做。在一家医院里，这或许意味着薪水最高的员工——经验丰富的外科医生——进入手术室只是为了完成整个程序中最困难的那部分工作，剩下的都留给初级医生或训练有素的护士完成，然后他们再到下一间手术室去完成同样的任务。

2000年，谢蒂从其身为建筑公司老板的岳父那里获得一笔2000万美元的投资，建立了第一家纳拉亚纳医院，将流水线手术的概念付诸实践，纳拉亚纳之名则来自于出资者的中间名。起初谢蒂只专注于心脏病手术，后来逐渐把纳拉亚纳的业务范围扩大到大部分重要手术，并建立地区性医院，可将病情复杂的患者送到其名下的两家最大医院：班加罗尔旗舰医院和加尔各答的另一家医院。十年内，这家公司就建成了一个全国性的网络，2014年甚至在开曼群岛启动业务，这样做的部分原因是为了吸引来自美国的医疗游客。两年之后，纳拉亚纳医疗集团在孟买上市，至今一直在盈利。

“每个人都在全力以赴。”在班加罗尔的这家医院里即将忙完一天的工作之际，资深外科医生阿什温尼库马·库达里说。他刚从一名中年女子的肠道中摘除了两个高尔夫球大小的恶性肿瘤——这是他从这天早上开始参与或指导的第七台手术。库达里身材结实，胡须修剪得很齐整，脸上带着一丝苦笑。但他并没有停歇，查看了隔壁的胆结石去除术后又冲上楼，来到了另一间手术室。他的一位同事正在忙着确定一处特别棘手的瘘管的位置，库达里接手了。“我们一台手术的利润很低，不过每天做这么多手术，我们还是可以赚到足够的钱。”他说道。按照这种速度，纳拉亚纳外科医生平均每年的手术量比美国同行要多六倍。

谢蒂的节俭哲学无处不在。手术服采购自当地的一家公司，价格只及国际供应商的大约三分之一。人工心肺机的输血管每次手术后会消毒再使用;而在西方，则会被直接丢弃。这些机器本身连同CT和MRI扫描仪等设备一起，由纳拉亚纳的一个机械师团队维护，即便超过了保修期还运转良好。手术室是寸土寸金之地，以至于很多医院都是按分钟计费，这些地方也是流水线的一部分。在美国，为下一位患者准备一台外科手术的手术室至少需要30分钟，纳拉亚纳则把这个过程缩短到不超过15分钟，方法之一就是让运作团队带上事先准备好的器械、围帘及其他物品在一旁随时待命，一旦某个手术室可以使用就立即行动。即便是患者家属，也是这种“技能提升”模式的一个组成部分。家属们在纳拉亚纳医院里会接受各种培训，比如如何为患者洗澡、换绷带，这些事情都是需要他们回家去做的，这样一来患者既可以得到更专业的护理，又使得医护人员能够专注于更具挑战性的工作。通过所有这些举措和手段，纳拉亚纳得以将其最常做的心脏搭桥手术的成本降至2000美元，比美国平均水平低了98%左右。

这与西方人所期待的高接触式疗法相去甚远，但谢蒂坚信，安全性并不会有所降低。总部位于美国的联合委员会负责对包括纳拉亚纳心脏病中心的全球各地医院进行审查和认证，根据该委员会的标准，对夹钳和导管进行消毒及重复使用是被允许的。而在欧洲和北美，使经过适当培训的病人家属完成较简单的护理任务是前所未闻的，一些研究显示，这样做或能改善患者恢复的前景，因为和忙碌的护士不同，家属需要关照的病人只有一位。

相关数据似乎也在支持谢蒂。纳拉亚纳的大量手术，使这里的外科医生有了更多的手术机会，手术的熟练程度也有了更快的提高，这也是纳拉亚纳患者死亡率与发达國家医院持平甚至更低的部分原因。据统计，接受心脏搭桥手术之后，纳拉亚纳病人30天内的死亡率约为1.4%，而美国是1.9%。与此同时，纳拉亚纳在瓣膜置换和心脏病治疗的效果方面也优于他们的西方同行。

心脏搭桥手术是纳拉亚纳的基本业务，比其他任何手术都具有更大的规模经济效益。可尽管如此，谢蒂仍需要进一步削减成本，因为Modicare只为每台手术报销1300美元。对于其他疗法来说，目前的价格和Modicare报销目录之间的差距更大。谢蒂说：“报销的费用不足以弥补成本。除非支付高于成本的价格，患者才有可能存活五年。但是，等到机器老化需要更换的时候又该怎么办呢？”即使在纳拉亚纳，也只能节省到这一步了。

印度总理推出的人民医保计划——Modicare从印地语翻译过来的官方名称，给1.07亿个家庭每家每年提供大约50万卢比（约合5万元人民币）的住院保险，大约5亿人口从中受惠。58岁的前政府官员因杜·布尚受聘来实施这一在印度亘古未有的举措。

“我们必须提高医疗服务的产能，这其中很大一部分必须来自私营部门。”布尚的语气中既透着希冀，又略含威胁，“私营部门也想参与某些具有鲜明政治姿态的事务……他们希望人们看到，自己在为这个被国家的掌舵者非常看重的计划做贡献。”

会见医院的管理人员时，布尚劝他们往好的方面看。Modicare的报销比率虽可能低，但承诺在15天之内报销，甚至快过一些私营保险方案。按照他的说法，对于想要提供薄利多销医疗服务的企业家来说，Modicare的患者将是他们现成的客户。与此同时，该计划还将给现有医院提供某种经济支持——院方赚的利润虽然最低，却极为可靠，因为Modicare会及时支付账单。此外，Modicare的患者集中在比较贫困的城市和乡村地区，布尚希望，他们能推动医疗服务欠缺地区新医疗设施的建设。

他还默认了目前的价格表可以公开招标。如果医院配合，价格还可以调整。为了激励供应商提高服务质量，也许还可以实施奖励。经邦政府批准，获得印度联合委员会认可的医院可以向政府额外收取15%的费用;教学附属医院还可以再多收10%。