超脉冲CO2点阵激光联合山豆根治疗增生性瘢痕的疗效及对生活质量的影响

杨明，柯友辉，赖敏

（浙江中医药大学附属温州市中西医结合医院，浙江温州325000）

增生性瘢痕是皮肤经由物理或化学性损伤、局部感染等原因形成的病理性愈合，皮肤组织创损后呈持续性生长，并超出创损范围，常伴随瘙痒、疼痛、灼热等局部皮肤表现，甚至挛缩等功能障碍。研究学者根据其生长形态及发病机制特点，将其归类为良性皮肤肿瘤、皮肤结缔组织疾病、皮肤纤维化疾病[1-3]。临床中对于增生性瘢痕的治疗多种多样，而采用多种方法联合治疗已经成为治疗本病的趋势。近年来随着光电仪器及技术的不断进步和更新，超脉冲CO2点阵激光在治疗瘢痕中显示了其治疗优势。本文采用超脉冲CO2点阵激光联合山豆根治疗增生性瘢痕，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取就诊于我院2017年7月—2018年5月的58例增生性瘢痕患者为研究对象，其中男22例，女36例，年龄16～68岁，平均（38.42±12.60）岁，病程 6个月～22年，平均（10.35±3.57）年。瘢痕位置：躯干19例，面部9例，四肢16例，颈周（包括下颌、颈部、肩胛骨）9例，躯干加四肢5例。瘢痕形成原因包括烧烫伤、手术、痤疮或毛囊炎、外伤等。所有纳入患者均符合增生性瘢痕的诊断标准[4]，治疗前告知并签署患者知情同意书。58例患者被随机分为观察组和对照组2组，每组各29例。2组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（P＜0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前为所有患者讲解知情同意书，签署后予瘢痕部位拍照存档，照片拍摄、资料整理由专人完成，暴露患处，予适量复方利多卡因乳膏（生产厂家：北京紫光制药有限公司生产，批准文号：国药准字 H20063466）外敷，保鲜膜覆盖约30 min及以上，如增生性瘢痕患者患处在面部，提前于耳后外敷查看，如自觉面部痒刺感等不适，及时清洗。治疗前清洗乳膏，酒精消毒待治疗区域。

1.2.2 对照组治疗 选用超脉冲CO2点阵激光治疗，所选仪器为CO2RETM（Syneron-Candela，Yokneam，Israel）超脉冲CO2点阵激光治疗仪，结合患者患处瘢痕厚度、柔韧度等情况不同，选择Aesthetic模块下的Fusion模式，设定治疗参数为Fractional Coverage：20%～30%；Ring：50 mJ～65 mJ；Core：50 mJ～70 mJ；Repeat：0.25 s～1.0 s。图形（包括六角形、正方形、长方形、三角形、环形）和pattern size根据患处自行调整。全部治疗只需激光覆盖1遍。术后立即冰敷30 min。每日喷外用重组人表皮生长因子（生产厂家：上海昊海生物科技股份有限公司，批准文号：国药准字 S20010095）3～5 次，共 5 d，早晚涂湿润烧伤膏各1次，共3 d。术后注意严格防晒，保持创面的干爽清洁，痂皮需自然脱落。超脉冲CO2点阵激光治疗每个月治疗1次，共治疗4次。

1.2.3 观察组治疗 在对照组激光治疗的基础上，配合山豆根治疗，将山豆根净选、灭菌、低温烘干后研磨成细末，与熔化好的凡士林按比例混合，稍冷却后将混合物均匀涂到敷贴上，制成1 cm×1 cm×0.2 cm和2 cm×2 cm×0.2 cm两种规格大小的贴膏。山豆根外敷在激光治疗后的第5天开始使用，躯干、四肢等部位外敷时间4～6 h，面部2～3 h，具体时间根据患者自身感受调节，有痒刺、疼痛等及时摘掉，隔日1贴，到下次激光治疗前结束，配合激光治疗共4个月。

1.3 观察指标 ①评估2组患者治疗前、后瘢痕改善情况。采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[5]、北卡罗来纳大学（UNC）瘢痕量表[6]进行综合分析：VSS评分中涉及到依据瘢痕部位与其他正常部位的皮肤色泽、血管分布、厚度、柔韧度的差异，得分0～15分，得分越高，瘢痕情况越严重，呈正相关；UNC瘢痕量表评分中涉及到依据瘢痕部位与其他正常部位瘙痒、疼痛、感觉异样、柔韧度的差异，得分0～12分，得分越高，瘢痕情况越严重，呈正相关。②评估2组患者治疗前、后皮肤病生活质量的改善情况。采用皮肤病生活治疗指数调查表（Dermatology life quality index，DLQI），由于受试患者对测试内容中关于对性生活影响的回避，改为本病对饮食或睡眠的影响，得分0～30分，得分越高，生活质量越差，呈负相关。③评估患者在治疗后有无色素沉着或色素减退，持续性红斑，皮肤萎缩等不良反应的发生情况。

表1 2组患者一般资料比较 （例，±s）

表1 2组患者一般资料比较 （例，±s）

组别观察组对照组t/χ 2 P n 瘢痕位置 瘢痕形成原因男 女 躯干 四肢 躯干+四肢 颈周 面部 烧烫伤 外伤 手术 痤疮、毛囊炎10 19 37.93±12.13 11.03±4.98 8 8 3 6 4 4 9 5 1112 17 38.89±11.47 10.60±3.44 11 8 2 3 5 8 7 6 80.545 0.147 0.385 0.582 1.002＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05性别 年龄（岁，images/BZ_45_1491_1871_1509_1908.png±s）病程（年，images/BZ_45_1491_1871_1509_1908.png±s）2929

1.4 临床疗效评价 痊愈：皮损完全消退，且无瘙痒、疼痛感；显效：皮损消退≥70%，且无瘙痒、疼痛感；好转：皮损消退30%以上，但不足70%，但部分伴有瘙痒、疼痛感；无效：未达到上述标准。总有效率=（显效例数＋痊愈例数＋好转例数）/总病例数×100%[7]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件分析本研究数据，以百分率（%）描述计数资料，采用χ2检验，以（±s）表示计量资料，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前、后VSS、UNC瘢痕量表评分比较 治疗前2组在VSS、UNC瘢痕量表评分差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后VSS、UNC瘢痕量表评分显著低于同组治疗前，差异有统计学意义（t=8.74，P<0.05）；对照组治疗后VSS评分、UNC瘢痕量表显著低于同组治疗前，差异有统计学意义（t=7.39，P<0.05）；观察组和对照组治疗后VSS评分差异有统计学意义（t=6.34，P<0.05）；观察组和对照组治疗后UNC瘢痕量表评分差异有统计学意义（t=6.45，P<0.05）。见表 2。

表2 2组患者治疗前、后VSS、UNC瘢痕量表评分比较 （分，±s）

表2 2组患者治疗前、后VSS、UNC瘢痕量表评分比较 （分，±s）

组别观察组对照组n V S S 2929 t P U N C瘢痕量表治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 11.05±2.11 2.43±0.33 8.74 <0.05 5.37±0.83 1.49±0.27 7.54 <0.0510.87±2.04 4.36±0.68 7.39 <0.05 5.40±0.64 2.86±0.59 6.69 <0.050.11 6.34 0.08 6.45>0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 2组患者治疗前、后DLQI评分比较 治疗前2组在症状、心理感受等十项内容里评分差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后评分明显低于同组治疗前，差异有统计学意义（t=7.71，P<0.01）；对照组治疗后评分明显低于同组治疗前，差异有统计学意义（t=6.98，P<0.01）。见表 3。

表3 2组患者DLQI评分比较 （分，±s）

表3 2组患者DLQI评分比较 （分，±s）

组别观察组对照组n 2929治疗前 治疗后 t P 9.71±4.37 4.11±2.89 7.71 <0.019.59±4.04 4.05±2.76 6.98 <0.01

2.3 2组患者临床疗效比较 观察组总有效率为89.7%，高于对照组69.0%，差异有统计学意义（χ2=3.93，P<0.05）。见表 4。

表4 2组患者临床疗效比较 例（%）

2.4 2组患者不良反应发生情况比较 2组患者治疗后均出现较短暂的水肿性红斑，观察组出现1例持续性红斑，对照组出现2例持续性红斑；对照组出现1例色素沉着，2组均无色素减退、皮肤萎缩、皮肤感染等不良反应。

3 讨论

增生性瘢痕作为人体创伤修复后的产物，形成的确切机制目前尚不清楚，在病理层面上主要与成纤维细胞的过度增殖，以胶原蛋白为主的细胞外基质过度沉积，胶原纤维排列紊乱有关，同时也与许多基因转录、信号通路、细胞因子相关。增生性瘢痕除了对患者带来体貌改变，还会带来瘙痒、疼痛等局部不适，严重的发生挛缩等功能障碍，给患者带来严重的生理、心理负担，所以改善患者的临床症状，恢复其功能水平，提高生活质量是临床医师颇为关注的内容。

目前治疗增生性瘢痕有外科手术、药物、加压、冷冻等多样方法，且随着光电理论与技术的不断发展，激光治疗增生性瘢痕受到国内外医疗科研工作者推荐。2014年Anderson等[8]肯定剥脱性激光在瘢痕的治疗中将发挥重要的作用，且早期干预将有益于挛缩等功能障碍的改善。超脉冲CO2点阵激光属于剥脱性点阵激光，治疗瞬间在患处组织给予点阵状热刺激，并产生若干排列一致柱形热损伤治疗孔，发挥热刺激和气化功能，均匀启动皮肤修复程序，对部分表皮发挥剥脱作用却不会损伤微孔附近的皮肤，平顶脉冲提供更好的剥脱-凝固比，使创面快速恢复，同时可获得全层皮肤的重建[9-10]。El-Zawahry等[11]对15例病理性瘢痕患者（增生性瘢痕11例，瘢痕疙瘩4例）行激光治疗，检测临床疗效和组织病理，结果显示二者观察标准评分、真皮层胶原纤维的厚度和密度都有显著下降，但只有增生性瘢痕的瘢痕厚度减少。El-Hoshy等[12]采用超脉冲CO2点阵激光治疗烧伤后增生性瘢痕，治疗后VSS、患者和观察者瘢痕评估量表（Patient and observer scar assessment scale，POASA）评分显著下降，其中瘢痕厚度及柔韧度改善最多，其次是血管，色素沉着改善最少；组织检测中胶原纤维和弹性纤维的形态和排列均有明显改善。Connolly等[5]发现CO2激光可以改善增生性瘢痕持续性红斑，在组织学分析中，治疗后血管密度，特别是浅表真皮的血管密度增加，这种血管的增加与临床红斑和血管分数的下降有关。

山豆根为祖国传统中药，有清热解毒，消肿止痛等功效，现代药理研究显示山豆根含有生物碱、多糖、黄酮等多种主要成分，其中生物碱、多糖被发现在多种抗肿瘤实验中有不同程度抑制肿瘤形态及功能的作用。山豆根生物碱包括苦参碱、氧化苦参碱活性成分，有研究发现苦参碱可以减少成纤维细胞数量，抑制其增殖活性，且抑制呈计量依赖性[13]，也可能通过促进成纤维细胞凋亡，抑制胶原合成及影响线粒体功能来达到抑制作用[14]。

本次研究中利用超脉冲CO2点阵激光联合山豆根治疗增生性瘢痕，结果显示在组内的治疗比较中，治疗后VSS、UNC瘢痕量表评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组和对照组治疗后VSS、UNC瘢痕量表评分差异有统计学意义（P<0.05），说明超脉冲CO2点阵激光对于增生性瘢痕引起的外观、患处紧绷感、病理性疼痛和瘙痒等方面均有明显改善，能够通过柱状微孔和剥脱面将药物或其他生物活性物质输送到皮肤组织中。激光可以有效治疗增生性瘢痕，但关于治疗参数安全范围的选择，治疗的最佳时机，结合哪种方法联合治疗最有效等方面仍需要激光理论和应用技术的不断成熟发展，临床经验的积累和更新。本次治疗不良反应对比中，观察组治疗后不良反应发生情况少于对照组，不良反应主要发生在持续性红斑、色素沉着等方面，说明山豆根外用治疗可以有效缓解增生性瘢痕带来的红肿、色素沉着等问题，色素沉着可能与激光所借助的微创光热效应作用相关。通过联合治疗，增生性瘢痕患者生活质量方面改善较明显，尤其对瘢痕生长在面部的患者来说，其心理感受和社交、娱乐这两方面改变最大；性活动、性隐私在调查中一直未能被记录，而作息、饮食、保健等问题很受重视，间接说明社会生活、经济水平发生巨大变化。

综上所述，超脉冲CO2点阵激光联合山豆根治疗增生性瘢痕有效且安全性高，不良反应率低，患者生活质量改善明显，但由于病例量少，观察治疗周期短，还需更深入的循证验证。