膝痛七穴子午捣臼刺法治疗轻中度膝关节骨性关节炎的临床观察

黄蕾， 许治国

（1.唐山市第二医院，河北唐山 063000；2.唐山市中医医院，河北唐山 063000）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝关节表面骨赘生成和软骨丢失为特征的慢性退行性疾病，临床以膝关节疼痛、活动受限为主症，严重时可导致膝关节肿胀及畸形[1]。随着人口日趋老龄化，膝关节骨性关节炎的发病率也逐年提高。膝关节骨性关节炎影响患者的行走，严重降低了患者的生活质量[2]。目前，西医治疗以理疗、局部外用药物、非甾体抗炎药、人工关节置换术为主[3]。中医治疗以口服、外敷中草药及针灸治疗为主。长期口服非甾体抗炎药或者中草药患者难以耐受。选择患者可以长期坚持、疗效稳定的治疗方法是目前研究的重点。笔者采用膝痛七穴子午捣臼刺法治疗膝关节骨性关节炎收效满意，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2017年8月至2018年12月在唐山市第二医院就诊的110例明确诊断为膝关节骨性关节炎的患者为研究对象。将患者随机分为观察组和对照组，每组各55例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2诊断标准膝关节骨性关节炎西医诊断标准参照《骨关节炎诊治指南》[4]的诊断标准制定。既往史：患有关节劳损或者劳累负重史。临床症状：膝关节肿大疼痛，伴有关节腔积液，活动常受限，晨僵≤30 min；X射线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]肝肾不足、筋脉瘀滞型的诊断标准制定。主症：关节疼痛（夜卧休息疼痛、起床后疼痛、行走时疼痛、从坐位站立时疼痛），胫软膝酸，长时间行走受限；次症：活动不利、运作牵强、舌质偏红，苔薄或薄白，脉滑或弦。

1.3纳入标准①符合膝关节骨性关节炎的诊断标准，为发作期的患者，且符合中医辨证诊断；②观察膝关节疼痛视觉模拟量表（VAS）评分≥4分；③X线表现在Ⅰ～Ⅲ级之间；④20岁＜年龄＜70岁；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①痛风性关节炎、风湿性关节炎、银屑病性关节、膝关节肿瘤、代谢性骨病、骨结核的患者；②合并心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭的患者；③合并严重皮肤病的患者；④合并精神疾病的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 对照组 给予功能锻炼联合口服盐酸氨基葡萄糖。功能锻炼：①股四头肌等长收缩：患者取仰卧位，双腿伸直，做膝关节下压动作，停留5 s，每组15次，每天5组；②双腿踩空法：患者取仰卧位，抗自身重力抬起双腿向空中交替做踩空状，维持5 s，每组15次，每天5组。连续治疗12周。口服盐酸氨基葡萄糖（香港澳美制药厂，批准文号：HC20090017），750 mg/次，2次/d。治疗12周。

1.5.2 观察组 接受膝痛七穴子午捣臼刺法治疗，选穴：足三里、曲泉、阳陵泉、委中、风市、昆仑、解溪。操作：穴位常规消毒，选用0.25 mm×40 mm一次性毫针，直刺15～20 mm，均采用子午捣臼刺法（下针得气后，将针上下提插，三进二退，如此三度，计为九入六出。在进针时分三部，每部紧按慢提；退针时分二部，每部紧提慢按。同时，在紧按慢提时，结合左转针；在紧提慢按时，结合右转针），留针20 min。治疗12周。

1.6观察指标

1.6.1 膝关节骨性关节炎日本骨科协会（JOA）评分 采用JOA膝关节骨性关节炎日常生活活动能力（ADL）评分法[6]。本评分法由行走疼痛、上下楼梯疼痛、屈曲度数及强直、高度挛缩和肿胀的临床症状作为评分依据，总积分为100分。

1.6.2 VAS评分 采用VAS评定治疗前后各时间点的疼痛变化程度。在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。患者根据自我感觉疼痛程度来评分，从0～10分表示疼痛程度的进行性加重。

1.6.3 中医症候积分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]骨性关节炎症状分级量化标准制定，主要包括夜卧休息疼痛、起床后疼痛、行走时疼痛、从坐位站立时疼痛、最大行走距离，按照症状正常、轻度、中度、重度计为0分、2分、4分、6分。

1.7疗效判定标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]疗效判定标准及膝关节骨性关节炎JOA评分[6]的改善率制定。疗效指数=（治疗前症状总积分-治疗后症状总积分）/治疗前症状总积分×100%。改善率（RIS）=[（治疗后评分-治疗前评分）/（55-治疗前评分）]×100%。痊愈：疗效指数≥90%，RIS≥75%。显效：60%≤疗效指数＜90%；50%≤RIS＜75%。有效：30%≤疗效指数＜60%；25%≤RIS＜50%。无效：疗效指数＜30%；RIS＜25%。

1.8统计方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（-x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较观察组55例患者中，男30例，女25例；平均年龄（59.25±6.39）岁；平均病程（5.06±1.98）年；发病部位：单侧35例，双侧20例。对照组55例患者中，男31例，女24例；平均年龄（61.08±6.76）岁；平均病程（4.95±1.96）年；发病部位：单侧37例，双侧18例。2组患者的性别、年龄、病程及发病部位等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后JOA评分和VAS评分比较表1结果显示：治疗前，2组患者JOA评分和VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者JOA评分和VAS评分均明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组的改善作用明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2组患者治疗前后中医症候积分比较表2结果显示：治疗前，2组患者各项中医症候积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的各项中医症候积分均明显改善（P＜0.05），且观察组的改善作用明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 2组患者临床疗效比较表3结果显示：观察组总有效率为92.73%，对照组为72.73%。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后JOA评分和VAS评分比较Table 1 Comparison of JOA scores and VAS scores before and after treatment in the two groupss，s/分）

表1 2组患者治疗前后JOA评分和VAS评分比较Table 1 Comparison of JOA scores and VAS scores before and after treatment in the two groupss，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组VAS评分6.79±2.28 1.91±1.62①②6.78±2.84 4.65±1.89①时间治疗前治疗后治疗前治疗后N对照组55 55 55 55行走疼痛10.61±5.30 27.55±7.79①②10.81±5.52 18.11±5.65①JOA积分上下楼疼痛8.92±3.45 20.35±5.81①②9.01±3.76 14.01±4.67①活动功能17.87±8.20 32.01±10.66①②17.80±7.93 23.87±10.43①

表2 2组患者治疗前后中医症候积分比较Table 2 Comparison of traditionalChinese medicine syndrome scores before and after treatment in two groups s，s/分）

表2 2组患者治疗前后中医症候积分比较Table 2 Comparison of traditionalChinese medicine syndrome scores before and after treatment in two groups s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组N对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后中医症候积分行走时疼痛5.53±1.37 1.88±0.97①②5.59±1.47 3.07±0.98①最大行走距离5.39±1.67 1.64±0.87①②5.35±1.77 2.91±0.95①55 55 55 55夜卧休息疼痛5.13±1.17 1.95±0.25①②5.09±1.11 3.20±0.89①起床后疼痛5.29±1.24 1.89±0.87①②5.25±1.37 3.41±1.12①从坐位站立时疼痛5.38±1.25 1.89±0.88①②5.45±1.19 2.99±0.95①

3 讨论

骨性关节炎是一种慢性退行性病变，最常见的发病部位是膝关节。年龄、体质量及机械因素是其发病的主要因素。研究[7]显示，骨性关节炎是金属蛋白酶、细胞因子、信号通路、miRNA等多种机制参与的慢性炎症过程。对于轻度、中度的膝关节骨性关节炎常用的西药为盐酸氨基葡萄糖，常用的西医理疗方法为功能锻炼。现代研究[8]显示，盐酸氨基葡萄糖可以明显缓解患者膝关节疼痛，改善膝关节功能。王强[9]报道应用功能锻炼治疗膝关节骨性关节炎，能提高患者膝关节肌力、加大膝关节运动范围，改善膝关节功能。因此，本研究以功能锻炼及口服氨基葡萄糖为对照组进行观察研究，以进一步说明膝痛七穴子午捣臼刺法治疗的科学性。

表3 2组患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical curative effect in the two groups n（p/%）

中医学把膝关节骨性关节炎归属为“痹症”、历节病”等范畴[10]。膝关节骨性关节炎的发病之本为肾精不足、肝阴亏虚，发病之标为痰、瘀、郁火，以瘀为主。日久肾精不足可以兼有气虚，甚至可以阴损及阳，出现阴阳两虚。膝关节骨性关节炎的病机为气阴两虚、瘀血内阻、络脉不通。本病病变部位在骨、筋，骨属肾，筋属肝，肝肾不足，关节失养。针对以上病机本研究选用补肝肾，活血通络方法取得了较好的疗效。结果显示观察组临床总有效率为92.73%，对照组为72.73%。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

观察组所选腧穴为足三里、曲泉、阳陵泉、委中、风市、昆仑、解溪。明代《神应经》云，脚膝痛者委中烧、三里曲泉阳凌焦、风市昆仑解溪等，以上七穴最为高。足三里为足阳明胃经合穴，同时也是胃下合穴，具有燥化脾湿，生发胃气的作用。研究[10]显示，温针灸足三里可以明显缓解膝骨关节炎的疼痛、僵硬、关节障碍。曲泉为足厥阴肝经合穴，可补肝经之虚证，具有清利湿热、通调下焦作用，是沟通肝肾之要穴。阳陵泉是足少阳胆经之脉所入为合的合上穴，为八会穴之筋会，《马丹阳天星十二穴歌》：“膝肿并麻木，冷痹及偏风，举足不能起，坐卧似衰翁，针入六分止，神功妙不同”。现代研究[11]显示，针刺膝阳关、曲泉穴治疗膝骨关节炎56例，63个患膝中，临床控制33膝，有效28膝，无效2膝。委中穴是足太阳膀胱经的合穴，膀胱的下合穴，主治下肢病变。研究[12]显示，梅花针叩刺委中穴能较好地缓解膝骨关节炎患者疼痛、提高关节活动度，较好地恢复膝关节功能。风市出自《肘后备急方》，属足少阳胆经，具有祛风湿、调气血、通经络的功效。《玉龙歌》云：膝腿无力身力难，原因风湿致伤残，倘知二市穴能灸，步履悠悠渐自安（二市穴：风市、阴市二穴）。昆仑属足太阳膀胱经之经穴。具有安神清热、舒筋活络的作用。研究[13]显示，针刺昆仑穴可以明显地缓解患者的腿痛及肿胀感。解溪为足阳明胃经之经穴，具有舒筋活络，清胃化痰，镇惊安神的功效。针刺解溪可促进气血运行，健运脾胃，使后天之本得以濡养，肌肉四肢得以强健，因而具有治疗下肢痿软无力的功效[14]。

子午捣臼刺法始见于泉石心《金针赋》，明代医家均承袭之，并认为其有“导引阴阳之气”的作用，可治疗“蛊膈膨胀之疾”，具有扶正祛邪的功效。研究[15]显示，子午捣臼手法能导引脏腑阴阳之气，补泻兼施，改善关节功能，可以明显改善腹痛症状。

综上所述，膝痛七穴治疗膝关节骨性关节炎既符合古典医籍的记载，又符合现代临床，可以明显改善膝关节骨性关节炎患者的膝关节疼痛、改善患者的活动能力，提高生活质量，值得临床推广使用。