从TGF-β1/Smad信号通路角度探讨宫腔粘连中医痰凝血瘀肾虚的发病机制

侯建峰， 张潇涵， 吴怡平， 朱贤强， 杜娟， 翟家乐， 黎丽娜

（广东省中医院珠海医院妇科病理科，广东珠海 519000）

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是近年来常见的，可造成女性生育功能下降，严重影响女性生殖生理及身心健康的妇科疾病。目前，西医治疗以宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion，TCRA）为主，术后辅助以防粘连制剂、雌孕激素人工周期、宫内节育器等。近年来，中医药在治疗IUA方面进行了有益的探索。本课题组前期通过总结IUA中医证候及宫腔镜下所见，并结合IUA中西医发病机制研究进展，首次提出了痰凝血瘀肾虚是IUA的主要中医发病机制[1]。为探讨IUA痰凝血瘀肾虚病机的现代基础，我们进一步检测了IUA患者内膜组织中TGF-β1与Smad2/3的表达，并以祛痰化瘀补肾法治疗IUA，观察其临床疗效及对TGF-β1/Smad信号通路的影响，以期从现代信号通路角度阐述IUA的中医发病机制。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组收集2017年7月至2019年1月间广东省中医院珠海医院收治的经宫腔镜确诊为IUA的患者，共40例，采用免疫组化方法检测其宫腔粘连组织中TGF-β1与Smad2/3的表达。另取在我科因其他原因（如宫颈息肉、子宫纵隔）行宫腔镜手术的非IUA患者20例作为对照，同时，IUA患者非粘连处内膜亦取样检测。然后，采用随机数字表将40例IUA患者随机分为试验组与对照组，每组各20例，分别在TCRA术后采用祛痰化瘀补肾法及雌孕激素人工周期治疗，治疗2个月经周期后复查宫腔镜，再次检测其TGF-β1与Smad2/3的表达。治疗前，2组IUA患者及对照组非IUA患者的年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1 试验组 在手术第2天开始服用祛痰化瘀补肾方治疗。处方：熟地黄10 g，淮山15 g，山茱萸10 g，丹参20 g，赤芍10 g，川牛膝15 g，苍术10 g，法半夏10 g，橘红10 g，甘草6 g，每日1剂，连服11 d；然后改用：熟地黄10 g，淮山15 g，山茱萸10 g，川续断15 g，杜仲10 g，丹参20 g，赤芍10 g，川牛膝15 g，苍术10 g，法半夏10 g，橘红10 g，甘草6 g，每日1剂，再服10 d。

1.2.2 对照组 在手术后第2天开始应用雌孕激素人工周期治疗。用法：补佳乐（拜耳医药保健有限公司广州分公司生产，批准文号：国药准字J20171038），每次2 mg，每日2次，共21 d；后10 d加用黄体酮胶囊（浙江仙琚制药股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20041902），每次200 mg，每日1次。

1.2.3 疗程 2组患者均治疗2个月经周期。

1.3免疫组化检查试剂：兔抗人TGF-β1、兔抗人Smad2/3抗体及SP免疫组化试剂盒均购自武汉博士德公司。免疫组化试验步骤根据SP试剂盒说明书进行。结果判定与评分参照文献[2]：①根据阳性细胞百分比分别给予1～5分。1分：1%～10%；2分：11%～25%；3分：26%～50%；4分：51%～75%：5分：＞75%。②根据染色信号强弱分为3级，分别给予1～3分。1分：浅棕黄色信号，强于背景；2分：棕黄色中等强度信号；3分：棕褐色强信号。上述2项评分相加再除以2，为每个切片的最后计分。

1.4临床观察指标中国宫腔粘连诊断分级评分标准[3]涵盖了粘连范围、粘连性质、输卵管开口状态、子宫内膜厚度、月经状态等项目，故以该评分为观察指标。临床疗效判定标准：治愈：宫腔镜下宫腔形态正常，未见粘连，双侧输卵管开口可见。有效：未达治愈标准，但按中国宫腔粘连诊断分级评分标准，减轻1个分级。无效：评分分级较治疗前无改善。

1.5统计方法采用SSPS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（-x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher’s精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IUA患者宫腔粘连组织中TGF-β1、Smad2/3的表达情况结果见图1。

2.2 2组IUA患者治疗前后宫腔粘连组织中TGFβ1和Smad2/3的表达水平比较治疗后第2次宫腔镜检查时，对于未再见粘连组织者，不再取标本。对于仍有粘连者（试验组13例、对照组11例），再于粘连处取样，检测TGF-β1和Smad2/3的表达情况，结果见表1。治疗前，2组患者粘连组织中TGF-β1和Smad2/3表达水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者粘连组织中TGF-β1和Smad2/3的表达水平均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但治疗后组间TGF-β1和Smad2/3表达水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

图1 IUA患者宫腔粘连组织TGF-β1、Smad2/3的表达情况Figure 1 Expression of TGF-β1 and Smad2/3 in the adhesion tissues of IUA patients

表1 2组IUA患者治疗前后宫腔粘连组织中TGF-β1和Smad2/3表达水平比较Table 1 Comparison of TGF-β1 and Smad2/3 expression levels in the adhesion tissues of IUA patients of the two groups before and after treatment

表1 2组IUA患者治疗前后宫腔粘连组织中TGF-β1和Smad2/3表达水平比较Table 1 Comparison of TGF-β1 and Smad2/3 expression levels in the adhesion tissues of IUA patients of the two groups before and after treatment

①P＜0.05，与治疗前比较

组别试验组对照组N TGF-β1 Smad2/3差值0.50±0.22 0.59±0.20 13 11治疗前2.52±0.59 2.55±0.52治疗后2.06±0.68①1.91±0.66①差值0.47±0.32 0.64±0.45治疗前2.45±0.52 2.41±0.58治疗后1.95±0.52①1.81±0.60①

2.3 2组患者治疗后临床疗效比较表2结果显示：治疗后，根据中国宫腔粘连诊断和分级评分标准，试验组和对照组的总有效率分别为90.0%和95.0%，组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.360，P=0.548）。

表2 2组患者治疗后临床疗效比较Table 2 Comparison of clinicalefficacy in the two gorups after treatment n（p/%）

3 讨论

中国传统医学中对宫腔粘连（IUA）无专门论述，可参见“月经过少”、“闭经”等的辨证论治。本课题组在总结IUA的临床特点后认为，IUA继发于多次人工流产或刮宫术后等，病因较为明确，临床表现较为一致，故认为是中医妇科“月经过少”或“闭经”中的一个特殊证型，无需再对IUA进一步分型辨证。宫腔镜拓展了我们的临床所见，亦应做为辨证参考。我们认为，IUA早期宫腔镜下见膜样或网状疏松粘连，取类比象，与中医“痰凝”有关。现代研究[4，5]认为，粘附分子在IUA形成中起重要作用。正常水平表达的粘附分子属中医学“津液”范畴，参加正常生理过程；而病理性升高的粘附分子则属于“痰浊”。故我们认为，IUA的发病机制为流产、刮宫等宫腔操作损伤胞脉胞络，津液外渗，凝聚成痰，痰邪阻滞气血，进一步形成血瘀，痰瘀互结，形成宫腔局部粘连，导致月经过少，甚则闭经、不孕。痰瘀日久，又可损伤肾气，进一步加重各临床表现，故痰凝血瘀肾虚是IUA的主要中医病理机制[1]。

目前认为成纤维细胞增生活跃是导致IUA的主要病理机制[6]，TGF-β可激活和调控纤维化病变的发生，调节成纤维细胞的表型和功能[7]。Hu J等[8]研究发现，与对照组相比，IUA患者子宫内膜纤维化面积增加，并且TGF-β1作为纤维化标记物在IUA患者子宫内膜中高表达。TGF-β1可通过与细胞膜受体结合，激活受体后，可诱导Smad2/3发生磷酸化，再与Smad4结合形成复合物进入细胞核内，启动靶基因的转录[9]，从而促进纤维粘连蛋白、胶原蛋白等基质蛋白的基因转录，加速纤维粘连形成。本研究也显示，与正常内膜相比，宫腔粘连组织中TGF-β1和Smad2/3表达明显增高。结合现代中医研究对粘附分子与痰邪关系的研究，可认为IUA发生早期与痰凝有关，TGF-β1/Smad信号通路异常，可能是IUA痰凝血瘀肾虚病机的现代基础。

临床观察显示，补肾祛痰化瘀方辅助TCRA治疗IUA起到了较好的临床效果，总有效率与雌孕激素人工周期辅助治疗效果接近。有研究[10，11]显示，雌孕激素人工周期治疗IUA预防再发的作用已得到证实，故认为补肾祛痰化瘀方治疗IUA有较好的临床效果。其中医作用机制，是针对IUA的痰凝血瘀肾虚病机，方中苍术、法半夏、橘红燥湿祛痰；丹参、赤芍、川牛膝活血化瘀；熟地黄、淮山、山茱萸补肾，后半期加用川续断、杜仲取补肾调周之意；川牛膝引药下行，甘草调和诸药；诸药合用，共奏补肾祛痰化瘀之功效。

中医现代研究表明，化痰祛瘀药有调节粘附分子表达的作用。如陈刚毅等[12]研究发现，化痰祛瘀中药处理腹膜纤维化大鼠，能够降低TGF-β1/Smad通路成分的表达。本研究也显示，补肾祛痰化瘀方可降低宫腔粘连组织中TGF-β1和Smad2/3表达。结果提示，对TGF-β1/Smad信号通路的调节，可能是针对IUA的痰凝血瘀肾虚病机治疗起效的现代机制。