肝细胞癌患者术后行序贯性早期肠内营养的意义

鲜跃辉 王雨龙 向可敏 陈 宏 饶志勇 肖红兵 胡 雯

肝细胞癌(肝癌)是消化系统恶性肿瘤，全球每年新发肝癌病例约有60余万，在恶性肿瘤发病率中排名第五[1]。目前首选方法为手术，但术后患者机体容易出现内环境和代谢紊乱，容易发生营养不良、免疫低下、肝功能异常等。故给予合理营养支持对肝癌手术患者术后恢复有重要意义。目前营养支持方案较多，序贯性早期肠内营养是目前最受重视的营养支持方式，其根据患者消化道恢复情况、病情，在术后1～2 d内经肠内营养泵注氨基酸为氮源的制剂，之后给予短肽制剂，第4～5天给予整蛋白制剂[2]。本研究以单纯正蛋白制剂作为对照，分析序贯性早期肠内营养制剂在肝细胞癌术后康复治疗中的效果，现报告研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2016年2月至2018年6月收集本医院肝细胞癌患者45例，均采用手术治疗，采用抛硬币法分为2组。纳入标准[3-4]：无消化道手术史，无胃肠道功能异常，无糖尿病史；术前肝功能Child-Pugh分级为A级；由同一组肝胆外科医师进行手术，术中给予标准解剖性半肝脏切除，手术不阻断第一肝门入肝血流；患者及其家属签署知情同意书。排除标准[5-6]：哺乳期、妊娠期女性；临床资料不完整；未完成随访；不符合手术指征。观察组25例：男性12例，女性13例；年龄22～69岁，平均(53.20±9.52)岁；右半边肝切除共11例，左半边肝切除共14例。对照组20例：男性11例，女性9例；年龄23～68岁，平均(54.19±9.63)岁；右半边肝切除共9例，左半边肝切除共11例。

1.2 方法

观察组和对照组手术均由同一组医师完成，手术当天置入鼻肠营养管和胃管，术后进行早期肠内营养。观察组为序贯性术后早期肠内营养，术后12 h经鼻肠管泵入5%葡萄糖氯化钠注射液(250 ml)，输注速率为20 ml/h；若患者能耐受则在术后24 h给予纽迪希亚公司提供的氨基酸型肠内营养制剂，热量为1 kcal/ml；24 h内耐受600 ml则更换为短肽型肠内营养制剂，由纽迪希亚公司提供，热量为1 kcal/ml，若24 h内患者可耐受1 000 ml则将营养制剂更换纽迪希亚能全素整蛋白型营养制剂，热量为1 kcal/ml，最终达到20 kcal/kg/day，根据患者耐受程度调整剂量。对照组为单一剂型术后早期肠内营养治疗，术后12 h经鼻肠管泵入5%葡萄糖氯化钠注射液(250 ml)，速率为20 ml/h；若患者能耐受则在术后24 h泵入能全力，首次剂量为20 ml/h，之后逐渐增至20 kcal/kg/day。2组患者在达到半量营养制剂时尝试经口饮水和食用流质实物。达到全量则开始尝试经口食用半流质食物，逐渐减少营养制剂用量并停止食用。营养支持期间营养素不足部分由肠外营养补充。

1.3 观察指标

术后第7、10天抽取静脉血检测血清营养指标：前清蛋白(PA)、血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)。记录患者术后第7、10天体重和上臂围。记录2组患者术后第1天和术后第10天白蛋白用量以及术后肛门排气时间。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 术后第7、10天2组患者血清营养指标对比

术后第7天观察组血清PA较对照组高，术后第10天观察组PA、TP及ALB均较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术后第7、10天2组患者血清营养指标对比

2.2 术后第7、10天患者体重及上臂围比较

2组术后第7、10天体重、上臂围比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组术后第10天体重较术后第7天轻，差异有统计学意义(P<0.05)，而观察组无明显变化(P>0.05)。见表2。

2.3 术后第1、10天2组患者白蛋白用量比较及胃肠功能恢复情况比较

观察组术后第1天及术后第10天白蛋白用量均较对照组低，术后肛门排气时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 术后第7、10天2组患者体重及上臂围比较

注：“*”为与对照组术后第7天比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 术后1 d、术后10 d 2组患者蛋白质用量比较及胃肠功能恢复情况比较

3 讨论

肝胆系统病变常有结石、肿瘤的原因，胆管阻塞、管内压力骤然升高导致肝功能损伤、营养物质吸收不良，尤其是脂溶性维生素、脂类物质的吸收[7]。机体对氨基酸、脂肪、糖代谢降低将引起必须脂肪酸缺乏、影响维生素K参与的凝血因子合成。临床表现为葡萄糖耐量下降、肝糖原储备少，患者食欲低下，腹痛、厌食[8]。肝脏切除术中使用的麻醉药物以及手术切口、伤口感染等均可导致术后风险增高，形成恶性循环[9]。临床给予术后营养支持十分重要。

早期给予肠内营养有利于胃肠道功能恢复，同时抑制炎症反应，提高内脏血流量，减轻肝功能负担，进一步预防术后并发症[10]。研究发现序贯性早期肠内营养用于肝癌术后能进一步改善患者营养状态[11-12]。本研究对比分析发现使用序贯性早期肠内营养的观察组术后7 d观察组血清PA较对照组高，术后10 d观察组PA、TP及ALB均较对照组高，差异有统计学意义。对照组术后10 d体重较术后7 d轻，而观察组无明显变化。这些均说明与单一剂型相比，序贯性早期肠内营养具有更好的营养支持效果。观察组使用的氨基酸型肠内营养制剂无复杂消化过程，肠道吸收简单直接，适用于胃肠功能较弱的患者中；而肝癌患者术后胃肠道功能较弱，使用其它营养制剂的吸收功能不如基酸性肠内营养制剂[13]。整蛋白营养制剂为整蛋白或蛋白游离为氮源，对胃肠功能有一定要求[14]。因此序贯性早期肠内营养的吸收过程符合术后患者胃肠道功能恢复规律，提高肠道营养吸收效果。而直接单一的肠内营养制剂在早期给予时可导致患者喂养不耐受，肠道吸收不佳，从而反复停用、减速，且使用消耗更多时间和白蛋白。故观察组营养支持效果更好，各项血清营养指标显著改善，体重下降不显著。此外，观察组术后肛门排气时间较对照组短(P<0.05)，提示序贯性早期肠内营养更利于患者术后胃肠道功能恢复，而胃肠道功能尽快恢复是提高肠道吸收，改善营养的重要条件。现代胃肠道力学研究证实腹部手术后胃功能一般在术后24～48 h恢复正常，大肠功能在术后72 h后恢复正常[15]。本研究中2组均在48 h内恢复胃肠道功能，这是因为早期肠内营养能减少脏器负担，抑制炎症，恢复胃肠形态和功能。而观察组胃肠道功能恢复更快与营养支持更佳、患者营养状态更佳、加快康复有关。

综上，序贯性早期肠内营养用于肝细胞癌患者术后康复治疗能进一步提高营养支持效果，改善患者营养状态，促使胃肠道功能恢复，有效抑制体重下降。