替莫唑胺联合卡培他滨在神经内分泌肿瘤中的临床应用

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的罕见异质性肿瘤，可发生于体内多种组织和器官，其中胃肠胰NEN占70%，包括神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）和神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC），还包括一种混合性神经内分泌/非神经内分泌肿瘤。近年来，神经内分泌肿瘤的治疗研究已取得显著进展，对于局限性NEN，切除原发病灶仍是首选治疗方案。而对于不可切除的局部晚期或转移性NEN，生长抑素类似物（如奥曲肽）能够控制类癌综合征和延长肿瘤进展时间，但总体有效率较低[1]。依维莫司和舒尼替尼能显著延长无进展生存期（progression-free survival，PFS），但并未观察到肿瘤缩小[2]。化疗是治疗NEN的主要方式之一，NEC（主要针对Ki-67＞55%）的药物治疗首选采取依托泊苷联合铂类的方案，但未确立有证据的二线化疗[3]。尽管对于分化良好、其他复发或晚期NEN的药物治疗，国外推荐采用经典的以链脲霉素为基础的化疗方案，但有效率低且3～4级毒性较大[4]，并且链脲霉素在国内尚未上市，故仍无其他标准的化疗方案可供选择。一些回顾性或者前瞻性的小样本研究提示以替莫唑胺（temozolomide，TMZ）为基础的方案在NEN中有抗肿瘤作用，其中替莫唑胺联合卡培他滨（CAPTEM）方案有较高的反应率和较低的毒性。目前，国内外鲜见关于CAPTEM在神经内分泌肿瘤中应用的综述报道。本文通过近年国内外文献报道，对CAPTEM方案治疗神经内分泌肿瘤的理论基础、疗效、疗效预测生物标志物、具体给药方案及不良反应等作一综述。

1 CAPTEM方案治疗神经内分泌肿瘤的理论基础

高剂量达卡巴嗪（dacarbazine，DTIC）单药治疗转移性胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，pNETs）的前瞻性研究显示总体有效率高达50%，故将DTIC确定为治疗神经内分泌肿瘤的一种活性药物[5]。TMZ是一种新型咪唑四嗪类细胞毒性药物，也是达卡巴嗪的活性代谢产物，口服后迅速吸收，广泛分布于全身，并可透过血脑屏障。TMZ本身没有直接的抗肿瘤活性，在生理条件下可自发转化为[5-（3-甲基三氮烯-1-）咪唑-4-酰胺]（MTIC），MTIC又迅速转化为无活性的5-氨基-咪唑-4-甲酰胺（AIC）和亲脂性甲基化重氮阳离子。甲基化重氮阳离子是一种活性甲基化化合物，能够将甲基转移至DNA上，引起DNA蓄积性损伤，并最终诱导细胞凋亡导致肿瘤细胞死亡。TMZ引起DNA甲基化的位点为O6鸟嘌呤，尽管O6-甲基鸟嘌呤加合物仅占整个替莫唑胺形成的加合物约5%，但O6-甲基鸟嘌呤的损伤是致癌的关键性损伤，对于该药物的抗肿瘤活性至关重要[6-7]。此外，在DNA复制过程中，错配修复系统虽能识别错误配对的碱基对，但不能为O6-甲基鸟嘌呤识别出配对碱基，因此子链DNA有缺口形成，缺口随细胞分裂逐渐累积，最终阻滞复制启动，从而使细胞发生凋亡或自噬。卡培他滨（capecitabine，CAP）是5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）的口服前体药物，由胸苷磷酸化酶（thymidine phosphorylase，TP）选择性激活形成5-FU。正常细胞和肿瘤细胞均可将5-FU代谢为5-氟-2-脱氧尿苷酸单磷酸（FdUMP）和5-氟尿苷三磷酸（FUTP），FdUMP是胸苷酸合酶（thymidylate synthase，TS）的有效抑制剂，主要作用机制是抑制嘧啶核苷酸生物合成、干扰DNA合成和mRNA翻译，最终使细胞损伤[8]。

一项替莫唑胺单药治疗36例胰腺和非胰腺晚期神经内分泌肿瘤的回顾性研究显示[9]，总体有效率（objective response rate，ORR）为14%，PFS为7.3个月。一项卡培他滨单药一线治疗19例非胰腺神经内分泌肿瘤的Ⅱ期研究显示[10]，68%疾病稳定（stable disease，SD），无患者完全缓解（complete response，CR）和部分缓解（complete response，PR），PFS为9.9个月。这是两种药物首次作为单药用于神经内分泌肿瘤的研究，为CAPTEM治疗晚期神经内分泌肿瘤提供了更多的循证医学证据。研究表明，由于神经内分泌肿瘤通常生长缓慢，这类肿瘤可能对具有延长G0期循环的细胞毒性药物更敏感。近年一些小样本研究已报道，抗代谢药物（卡培他滨）联合烷化剂药物（替莫唑胺）治疗分化良好或其他治疗后进展的神经内分泌肿瘤可以更好地控制肿瘤生长，增加治疗效果[11]。

2 CAPTEM方案治疗神经内分泌肿瘤的疗效

自CAPTEM的使用及活性机制被报道后，一些回顾性研究相继发现CAPTEM方案能使NEN患者获益，为NEN患者提供了一种有效的治疗选择。但直至2014年Robert Fine在美国临床肿瘤学会（ASCO）会议上才首次发布Ⅱ期研究数据的中期分析结果，28例转移性NETs经过标准治疗或高剂量的奥曲肽治疗进展后使用CAPTEM方案治疗，CR 3例，PR 9例，SD 15例，疾病控制率（DCR）达97.0%，中位无进展生存期（median progression free survival，mPFS）超过20.0个月，中位总生存期（median overall survival，mOS）超过25.3个月。该研究表明，CAPTEM方案在晚期NEN患者的二线化疗中疗效显著。2018年ASCO会议上首次发布一项TMZ单药及CAPTEM治疗进展期pNETs的前瞻性多中心研究结果，mPFS对比：CAPTEM为22.7个月，TMZ为14.4个月；mOS对比：TMZ为38.0个月，CAPTEM未达到（P=0.012）；ORR：CAPTEM为33.3%，TMZ为27.8%（P=0.47），纳入的患者均为转移或不可切除的G1/G2级pNETs。对该研究结果的点评观点：在进展期G1/G2级pNETs中，尽管两组的ORR未达到统计学差异，但与TMZ单药相比，CAPTEM方案能显著延长患者PFS和OS。一项最新多中心回顾性研究[12]报道了分别接受TMZ和CAPTEM方案的38例和100例晚期pNETs（G1级12例，G2级71例，G3级13例）患者，ORR：TMZ为34.0%，CAPTEM为51.0%（P=0.088）；mPFS：TMZ为21.4个月，CAPTEM为19.8个月（P=0.84）。此研究结果显示，CAPTEM方案可能不延长PFS，但与TMZ相比可能会获得更高的反应率。

虽然前瞻性研究数据有限，但多项研究已经报道CAPTEM在分化良好、高增殖活性NEN或其他治疗后进展的神经内分泌肿瘤中可以达到更高的临床反应，ORR为4.0%～70.0%，DCR为42.9%～96.7%[12-30]（表1）。我们从各项研究中发现，疗效最差的研究结果纳入的患者均为NETs G3级患者，而报道疗效最佳的研究结果纳入的患者均为G1/G2级患者且为一线治疗，此分析提示CAPTEM治疗的疗效与病理分级有关，临床医师应根据不同病理分级决定是否优先选择CAPTEM方案，Ki-67＞55%的NEC患者仍应首选按照小细胞肺癌的依托泊苷/伊立替康联合铂类（EP/IP）方案治疗。此外，一项纳入384例患者以评估CAPTEM在神经内分泌肿瘤中的有效性和安全性的荟萃分析结果[31]显示，荟萃分析后的DCR为72.9%；在报道NEN G3级患者的研究中，mPFS为3.4～6.0个月；在NEN G1/G2级患者的研究中，mPFS为12.0～18.0个月；在混合级别患者的研究中，mPFS为8.9～16.4个月。该报道为CAPTEM在不同病理分级的神经内分泌肿瘤中治疗的疗效提供更充足的依据，肿瘤分级越低，mPFS更长，这可能与先前治疗方案有关，但也可能与肿瘤病理分级相关。

尽管截至目前，国内仅有一项刘青等[23]报道的CAPTEM治疗14例晚期胰腺神经内分泌肿瘤的回顾性研究，但通过已报道的研究显示，在pNETs的研究中，ORR为14.3%～70.0%，PFS为4.4～19.8个月，几乎所有pNETs患者均表现出较高的DCR（70.0%～96.7%）；在非胰腺神经内分泌肿瘤（non-pNETs）的研究中，ORR为 15.0%～42.0%，DCR为44.0%～64.0%。虽然这些研究大多数为回顾性的小样本研究，但研究结果表明，CAPTEM方案不论在胰腺和非胰腺神经内分泌肿瘤中还是在一线、二线及以上治疗神经内分泌肿瘤中，疗效均显著。并且，大多数研究表明pNETs的客观有效率和疾病控制率优于nonpNETs，这可能与pNETs中O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（O6-methylgnanine DNA methytransferase，MGMT）的低表达较其他NETs更常见有关；而一线治疗分化良好（G1/G2/G3级）的NETs较二线及以上治疗NETs具有更高的临床反应。已发布的生存数据显示，绝大多数患者的中位总生存期超过2年。

表1 2011年1月至2019年5月中英文文献报道的CAPTEM方案病例资料（来源于Pubmed、Google Scholar及万方数据库）

3 CAPTEM治疗神经内分泌肿瘤的疗效预测生物标志物

MGMT是DNA修复酶，其表达受启动子甲基化控制。一些研究将MGMT表达状态作为一种疗效预测生物标志物[32，33-34]。Kulke等[35]采用21例接受CAPTEM治疗的患者的肿瘤组织通过免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）研究了MGMT表达状态，5例MGMT表达缺陷的肿瘤患者中有4例观察到肿瘤反应，而具有完整MGMT表达的16例患者中均未显示出肿瘤反应。Owen等[21]对20例接受CAPTEM治疗的患者肿瘤组织进行MGMT免疫组织化学染色，在可评估疗效的14例患者中，中、高表达（≥10%）6例和低表达（＜10%）8例。在MGMT蛋白低表达的8例患者中，PR 5例（63%），SD 3例（38%）；在MGMT蛋白中、高表达的6例患者中，PR 1例（17%），SD 4例（67%），PD 1例（17%）。此外，与MGMT中、高表达的患者相比，MGMT低表达的患者获得更长的PFS和OS，即16.6个月和9.5个月（P=0.19）、42.9个月和18.1个月（P=0.16）。低表达MGMT的肿瘤患者似乎对烷化剂药物（替莫唑胺）的抗增殖作用更敏感，但由于样本量较小且中、高表达的患者也显示出疗效，故不能将MGMT表达状态作为对CAPTEM疗效评估的唯一预测因子。有丝分裂数或Ki-67增殖指数进行肿瘤分级在临床中通常被认为是NETs患者对化疗反应的重要预测因子[36]，但也无相关研究正式报道肿瘤增殖活性与疗效之间的相关性。然而值得注意的是，一些研究结果与上述结果相矛盾[28，37-38]。一项对143例接受CAPTEM治疗的pNETs患者进行的大型回顾性研究发现，MGMT表达水平、Ki-67指数和端粒的替代延长（ALT）激活均不能预测对CAPTEM的治疗反应，但Ki-67指数较高、ALT活化可能提示预后不良[28]。由此可见，尽管有些研究已经显示CAPTEM治疗神经内分泌肿瘤的疗效预测因子，但尚不明确，仍需开展更多的研究进一步检测和证实及探索其他疗效预测生物标志物。

4 CAPTEM治疗神经内分泌肿瘤的具体给药方案

目前，CAPTEM方案在临床使用中尚无统一的给药标准。体外研究表明，5-FU可以消耗肿瘤细胞内MGMT的表达水平。基于已报道的研究结果，转化为5-FU的卡培他滨可使MGMT更容易受到替莫唑胺细胞毒性作用的影响，因此卡培他滨联合替莫唑胺对于诱导神经内分泌肿瘤中的细胞凋亡具有协同作用，并且这种协同作用依赖于用药时间顺序，即需要在连续给予卡培他滨药物后给予替莫唑胺。若从第1天起同时给予CAP/TMZ两种药物，会导致额外的毒性而不是协同作用。然而，若氟尿嘧啶类药物在替莫唑胺使用前9天给药，CAP/TMZ则可达到最大的协同作用[39]。此外，根据剂量限制性毒性，研究结果显示替莫唑胺良好耐受剂量为第1周期采取150 mg/m2，若未出现相关毒性，在之后的周期中可采取200 mg/m2[6]。在一项影像学评估可达70%反应率的CAPTEM研究中，给药方案为卡培他滨750 mg/m2bid d1～14，替莫唑胺200 mg/m2qd d10～14，28天为1个周期[18]。而上述最大的CAPTEM研究[22]的给药方案为：卡培他滨750 mg/m2bid d1～14，替莫唑胺第1周期150 mg/m2，若耐受好，在之后的周期中采取200 mg/m2qd d10～14，28天为1个周期。在已报道的CAPTEM研究中（表1），替莫唑胺最广泛使用的给药方案为150～200 mg/m2qd d10～14，而卡培他滨的给药剂量在大多数研究中介于600～1 000 mg/m2，少数研究报道卡培他滨采取了更大的给药剂量。

5 CAPTEM治疗神经内分泌肿瘤的不良反应

通过回顾文献发现，替莫唑胺联合卡培他滨通常耐受性良好，最常见的毒副反应常为1～2级，包括骨髓抑制、肝脏损害和胃肠道反应，罕见严重不良反应。最近一项CAPTEM治疗晚期神经内分泌肿瘤的疗效性和安全性的荟萃分析[31]显示，最常见的严重毒性（3～4级）是骨髓抑制，包括血小板减少（3.36%）、中性粒细胞减少（0.69%）、淋巴细胞减少（0.65%）和贫血（0.59%），此外为黏膜炎（0.57%）、疲劳（0.54%）、胃肠道反应（0.88%）。在这项荟萃分析包含的所有研究中，336例患者中仅1例出现3级转氨酶升高。但严重的淋巴细胞和中性粒细胞减少，使患者易患机会性感染而住院治疗，这也是报道的研究中患者停止或减量用药的主要原因。

6 结语

神经内分泌肿瘤的治疗仍处于探索阶段，关于CAPTEM方案的Ⅲ期临床研究正在进行和计划，目前也有多项药物试验在临床开展，未来针对NEN将会有更多的治疗策略。本文通过近年来国内外文献报道分析提示，CAPTEM方案是分化良好（G1、G2级）以及分化良好的G3级NEN或其他治疗后进展的神经内分泌肿瘤的一种有效且安全的治疗选择，临床获益遍布体内各个部位，但尚无明确的生物标志物可预测两药联合治疗的疗效，亟需开展更多的研究或临床试验进一步探索及验证预测疗效的分子改变，为使此类肿瘤患者最大获益提供依据。