泪道CT 多平面重组联合泪道内窥镜诊断泪囊内炎性息肉1 例

王朋，陶海，白芳，王菲，王立华

泪囊内炎性息肉少见，且难于诊断[1-2]，近期我们应用了泪道CT 多平面重组联合泪道内窥镜诊断一例泪囊内炎性息肉，现报告如下。

1 病例资料

患者女，58 岁，主因“右眼流泪流脓2 年”于2016 年2 月16 日以“右眼慢性泪囊炎”收住院。泪器检查：按压右眼泪囊区可见粘脓性分泌物返流。上下泪点位正，形圆。冲洗泪道：上泪点进针距离泪点5 mm 处可触及软性抵抗，加压突破遇软性抵抗，冲洗液原返，伴大量脓性分泌物返流，冲洗液不入咽，下泪点进针达骨壁，冲洗液原返，冲洗液不入咽。泪道CT+三维重建：右侧眼睑及泪囊窝区内造影剂存留，泪囊腔内见部分充盈缺损区（图1）。术前诊断：右眼慢性泪囊炎，右眼鼻泪管阻塞，右眼泪囊肿物？行右眼泪道内窥镜下泪道探查。应用泪道窥镜下探查，可见泪囊腔内有一椭圆形肿物（图2），考虑炎性息肉可能性大，但因经泪道内窥镜无法完整切除泪囊肿物，患者于2016 年2 月18 日在局麻下行右眼微小切口改良泪囊鼻腔吻合+泪囊肿物切除术+双泪小管置入式人工泪管置入术，术中见泪囊侧壁椭圆形肿物，大小约为6 mm×5 mm×3 mm（图3），完整切除肿物，置入双泪小管置入式人工泪管。病理回报：右眼泪囊粘膜慢性炎，符合炎性息肉表现（图4）。术后5个月取出人工泪管，泪道冲洗通畅，随访，无复发。

图1 泪道CT 多平面重组图。1A 冠状面；1B 矢状面，右侧眼睑及泪囊窝区内造影剂存留，泪囊窝区可见部分充盈缺损（白色箭头所指处为泪囊充盈缺损区）

图2 泪道内窥镜下图像。示泪囊内可见一椭圆形肿物

图3 手术切除肿物图。术中见泪囊侧壁椭圆形肿物，大小约为6 mm×5 mm×3 mm

图4 组织病理学图。右眼泪囊粘膜慢性炎，符合炎性息肉

2 讨论

泪囊组织结构是内衬以假复层上皮，表层为柱状上皮层，深层为扁平上皮层，柱状上皮基底部向深部延伸到达基底膜，基底膜下方是一层含淋巴细胞的结缔组织[3-4]。而炎性息肉是指粘膜组织的慢性炎症，粘膜组织过度增生及肉芽组织增生向粘膜表面突出形成带蒂的肿物。泪囊内的长期炎性刺激可导致炎性息肉的产生，但是不易被发现，容易误诊、漏诊。

泪道CT 检查是应用X 线对泪道进行扫描，经计算机将信息转换为部位的二维断层图像[5]。为了克服二维CT 检查难以显示扫描的连续断层，CT 三维重建应运而生，也逐步应用到泪道检查中。泪道CT多平面重组是三维重建技术的一种[6]，可行冠状面、矢状面、斜面及任意曲面的重组。能更好的显示器官、组织及病变的细节，避免了常规CT 层面间无法显示图像的不足，图像质量高[7]。我院将泪道CT 多平面重组技术应用于泪道疾患的诊治中，即行泪道CT 水平位扫描后，以骨性鼻泪管为中心，对图像进行多平面重组（MPR），重建冠状、矢状以及泪囊处轴位，最窄处轴位。能够在重建的同一平面上，同时显示泪囊和鼻泪管最窄处，注入造影剂后，可明确显示膜性泪道阻塞情况，因此可从矢状位同时显示泪囊，骨性鼻泪管及膜性泪道的情况。同时结合泪道CT重建冠状位和轴位，能全面反映泪道情况[8]，为充分了解患者的病情提供了较为准确的依据[9]。

泪道内窥镜的镜头分辨率高,通过泪道内窥镜不仅可详细观察正常泪道的内壁粘膜形态,而且泪道管腔的狭窄、弹性、管壁的活动度、阻塞部位及其周围的情况均可探明[9-10]。同时泪道内窥镜对周围组织刺激小,患者局麻下就可接受检查和手术[9]。

通过这个病例我们可以得出：（1）泪道CT 多平面重组和泪道内窥镜检查对于泪道病诊断极为重要，通过泪道CT 多平面重组，我们发现泪囊腔内有充盈缺损区，考虑不能排除泪囊肿物的可能，术中应用泪道内窥镜检查证实泪囊息肉存在，若只是盲目进行泪道探通和置管，是无法发现并去除泪囊内息肉，同时还因为手术刺激肿物造成肿物的生长加剧及恶变的可能。这两种检查各有所长，在有些病例中可相互补充。因为泪道CT 多平面重组并不能显示所有泪道肿物、结石、息肉，所以泪道CT 多平面重组可作为常规检查，如果泪囊、鼻泪管处出现充盈缺损区，高度怀疑肿物或结石的可能，可以应用泪道内窥镜去进一步检查。泪道内窥镜也有不足之处，是因泪道内窥镜镜头为垂直，不能弯曲，有一定粗细，对于不规则斜形、弯曲鼻泪管或狭窄泪囊、鼻泪管是无法进行泪道检查的，如果没有泪道CT 多平面重组显示鼻泪管的形状以及鼻泪管最窄处的大小，贸然做检查，可能会导致泪道及鼻泪管的损伤，所以泪道内窥镜不能代替泪道CT 多平面重组。应根据患者的实际情况和治疗方案来选择检查的方法，这两种方法在该患者的疾病治疗中意义重大；（2）术中因无法应用泪道内窥镜完整切除泪囊内息肉样肿物，曾经考虑过用微钻切除肿物，但应用微钻不仅不能完整切除肿物，还可能会破坏肿物，无法行病理检查或出现肿瘤种植、播散等情况，因此术中行小切口泪囊腔内息肉样肿物切除，送病理，并行改良泪囊鼻腔吻合，同时置入双泪小管置入式人工泪管，取得了较好的疗效。