胸腔-羊膜腔引流术治疗胎儿胸部疾病的妊娠结局分析

赵馨 何薇 尚宁 陈丹 卢建 郭莉 丁红珂 刘倩 洪淳 吴菁*

(1.广东省妇幼保健院 医学遗传中心，广东 广州 510010；2.广东省妇幼保健院 超声诊断科，广东 广州 510010；3.广东省妇幼保健院 小儿胸外科，广东 广州 510010)

近代胎儿影像学的快速发展使得胎儿胸部疾病可以早期诊断，影像学中常见的胎儿胸部疾病包括先天性囊性腺瘤样畸形(cystic adenomatoid malformations，CCAMs)、肺隔离症(bronchopulmonary sequestrations，BPS)、胎儿胸腔积液(fetal hydrothorax，FHT)等，这系列疾病严重时可因原发/继发胸腔积液或胸腔占位，导致肺发育不良、心脏移位或受压、回心血量降低，继发引起胎儿水肿。而胎儿水肿常常伴随着胎死宫内，文献报道，不加干预的胎儿水肿，胎儿死亡的概率约62%～90%[1]。因此，相应的宫内治疗手段可有效改善胎儿预后，常见的宫内治疗方法包括胸腔穿刺术(thoracocentesis，TC)[2]、胸腔-羊膜腔引流术(thoracoamniotic shunts，TAS)[3-7]。本文通过回顾分析10例接受TAS治疗的胸部疾病胎儿的产前诊断、宫内治疗及临床转归，探讨胸腔-羊膜腔引流术治疗胸部疾病胎儿效果评估。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2016年12月至2019年6月在广东省妇幼保健院产前诊断中心收治的接受TAS治疗的胸部疾病胎儿10例。根据病因分为3组，胎儿胸腔积液组(FHT，4例)、肺隔离症组(BPS，2例)、不明原因胎儿水肿伴重度胸腔积液组(水肿组，4例)。

1.2 方法 回顾性分析此3组病例临床资料，包括胎儿产前诊断结果及宫内治疗情况，追踪随访宫内治疗后水肿消退情况、胸腔积液变化、双肺复张、分娩及新生儿救治，评估TAS对胎儿胸部疾病治疗效果。

1.3 宫内治疗前评估

1.3.1 影像学 宫内治疗前评估包括详细的Ⅲ级超声胎儿结构筛查(100%)、胎儿超声心动图评估(100%)，以及胎儿胸部MRI评估(BPS，20%)，排除胸部以外结构畸形。胎儿水肿定义为≥2个腔隙水肿，包括胸腔积液、腹腔积液、心包积液或皮肤/头皮水肿。胎儿胸腔积液分为轻度(胸腔积液深度<1 cm)、中度(胸腔积液深度≥1 cm)、重度(胸腔积液深度>1 cm，并伴肺不张、纵隔移位、膈肌反向等)[8]。

1.3.2 产前诊断 所有胎儿均行染色体核型分析与微阵列分析，1例胎儿(水肿组)行高通量测序单基因遗传病分析。

1.4 宫内干预措施 所有胎儿均接受宫内TAS治疗，6例胎儿TAS术前接受TC(BPS组1例、水肿组3例、FHT组2例)，胸腔积液经常规、生化、细胞分析。

1.5 妊娠结局 评价分流管的放置成功率及并发症发生率，如引流管移位、术后7天内胎膜早破、重复置管、胎儿水肿消退率、宫内死亡率、早产率及早产原因等，并评价新生儿存活率、新生儿并发症、治疗方法与时间。

2 结果

2.1 一般情况 本研究中入组10例病例中，水肿组4例，孕妇平均年龄30.5岁，胎儿男女性别比例1∶1，均存在重度胸腔积液及胎儿皮肤水肿，75%(3/4)合并纵隔移位，50%(2/4)合并中度羊水过多，25%(1/4)既往引产1例中孕期水肿胎儿，水肿原因不明。

FHT组4例，孕妇平均年龄均25岁，胎儿男女性别比例1∶1，起病时均表现为单侧/双侧轻度胸腔积液，定期监护疾病进行性加重，至置管前均进展为重度胸腔积液，50%(2/4)合并胎儿皮肤水肿，25%(1/4)合并纵隔移位，50%(2/4)合并羊水过多，均无不良孕产史。

BPS组2例，孕妇平均年龄均27.5岁，胎儿男女性别比例2∶0，起病时均表现为单侧肺隔离症，定期监护，至置管前CVR进展为1.02及2.24，伴单侧重度胸腔积液、合并胎儿水肿及纵隔移位，50%(1/2)合并羊水过多，均无不良孕产史(见表1)。

表1 10例胎儿一般情况

2.2 产前干预措施及妊娠结局 6例病例(2/4 FHT组、3/4水肿组、1/2 BPS组)TAS术前行TC明确胎儿胸腔积液性质，除外1例水肿组病例胸水颜色呈血性，其他5例均为金黄色，6例病例均未发现异性细胞，细胞学分析淋巴细胞比例>90%。

水肿组经TAS治疗后，存活2例胎儿，置管至分娩间隔时间均值为55天，1例足月产、1例因孕妇孕33周急性左心衰早产。分娩前2例胎儿水肿完全消退，足月产新生儿出生前胸腔积液也完全消退，分娩后无需呼吸机支持，早产儿呼吸机支持相对较短，NICU住院时间均值20天，无明显新生儿并发症。1例胎儿TAS术后10天因羊水CMA结果提示胎儿染色体异常选择性终止妊娠。1例胎儿于置管后20天因“胎儿窘迫”剖宫产出生，分娩孕周33+4周，体重1.4kg，Apgar评分8-8-8。此例胎儿在置管后水肿减少及双侧胸腔积液较前减轻，未达到完全消退，出生后双肺复张欠佳，给予持续呼吸机支持、胸腔引及正性肌力药物治疗，疗效欠佳，出生后4天新生儿死亡。此例孕妇既往引产水肿儿，病因未明，置管前行脐血产前诊断，染色体未见异常，至新生儿死亡，医学外显子测序发现Noonan综合征关键基因双重杂合突变，分别遗传自父母，追溯病史，先后2例水肿胎儿孕早期NT超声均未提示异常(见表2)。

FHT组经TAS治疗后，4例胎儿均存活，置管至分娩间隔时间均值39天，无≤32周之前分娩，≤34周之前分娩1例，≥36周分娩3例。分娩前(1/2，其余2例术前无水肿)胎儿水肿完全消退，所有病例胸腔积液不同程度减轻。50%病例引流管吸入胎儿同侧胸腔，50%病例2周内发生早产。仅1例胎儿置管后10天且置管后7天发生引流管移位于孕32+5周分娩，新生儿并发呼吸窘迫综合征，需长时间呼吸机支持，75%病例无需呼吸机支持。但新生儿期均需胸腔引流。另外，此组病例新生儿期并发症包括呼吸窘迫综合征、气胸、脓胸等(见表2)。

表2 水肿组及FHT组胎儿宫内治疗及妊娠结局

表3 BPS组胎儿宫内治疗及妊娠结局

BPS组经TAS治疗后，无胎儿存活，1例病例置管后7天内流产(孕26周)，另一例胎儿置管后84天孕38+5周剖宫产分娩，置管后胎儿水肿消退，至分娩前CVR降低至1.05。产后7天行胸膜腔镜隔离肺切除术，术后胎儿双侧肺不张，肺发育不良，肺动脉高压，感染，给予高频通气支持，正性肌力药物、一氧化氮等治疗，疗效不佳，住院30天后死亡。

3 讨论

3.1 国内外TAS治疗应用范围及疗效分析 胸腔-羊膜腔引流术的治疗原理是通过引流管持续引流胸水至羊膜腔，持续性减轻胸水量、缓解胸膜腔压力，促进肺复张、减轻心脏受压、恢复正常血流动力学，促进外周静脉回流，减轻水肿的方法。

原发性胎儿胸腔积液可以是单侧也可以是双侧同时发生的，可进行性增多，也可保持稳定，少数病例可自行消退。与胎儿预后相关的因素包括是否合并胎儿水肿、是否存在自发性胸腔积液消退单侧或双侧发病以及早产孕周，而与发生胸腔积液的孕周无关。原发性胎儿胸腔积液的自然死亡率约22%～55%，而伴有水肿的胎儿死亡率高达62%，其中3/4发生在产后[9]。

原发性胎儿胸腔积液的宫内治疗主要方法有胸腔穿刺术及胸腔-羊膜腔分流术。胸腔穿刺术可通过反复多次胸腔穿刺，间断性减缓解胸腔内压力。研究显示，胸腔穿刺抽取胸水后，24～48小时内胸腔积液量可恢复正常或更甚。因此，从原理上讲，TAS治疗方法更为合适。所以，TAS最先应用于原发性胎儿胸腔积液，尤其是伴随水肿的胎儿胸腔积液。韩国首尔Asan医疗中心[3]报道了68例大量胸腔积液接受胸腔-羊膜腔引流术的胎儿研究，非水肿FHT组存活率93.3%，经过宫内干预水肿消退胎儿存活率86.2%。Milan中心[1]报道了53例接受胸腔-羊膜腔引流术的FHT病例研究，水肿组存活率58%，非水肿组存活率90%。Paris中心[10]报道了47例接受胸腔-羊膜腔引流术的病例，均合并水肿，存活率66%。经过宫内干预可显著提高水肿胎儿生存率[11]。目前较多采用的原发性胸腔积液的TC指征包括重度胸腔积液、未伴有水肿而存在纵隔转移的患者，及已出现水肿或体腔积液进行性加重的胎儿。

先天性肺囊腺瘤畸形发生概率1/25000，根据解剖学及超声影像学分为3型，Ⅰ型最常见，囊肿通常较大而数目较少，Ⅱ型有大量细小的囊肿构成，囊肿直径<5mm，Ⅲ型常表现为巨大的强回声团块。CCAM的预后取决于CVR(CCAM volume ratio)及水肿。巨大的瘤体压迫引起纵隔移位，心脏受压，全身经脉回流受阻继发胎儿水肿，文献报道80%CVR>1.6的胎儿出现水肿。未经干预的CCAM，死亡率高达100%[12]。一项文献检索报道98例TAS应用于I型CCAM的治疗经验，合并水肿的CCAM胎儿干预后生存率约77%，非水肿的CCAM胎儿干预后生存率约90%[13]，TAS治疗方法能有效提高水肿CCAM胎儿的生存率，对于CVR>1.6的非水肿CCAM也有治疗作用。

支气管肺隔离症是产前发现的第二大胎儿胸部疾病，根据解剖学及超声影像学分为叶外型及叶内型，可以位于胸腔内也可位于胸腔外，其中叶外型在胎儿期更长见，叶外型BPS有独立的胸膜覆盖。隔离肺大小峰值26-28周，严重者可合并胸腔积液，并发水肿，导致胎儿不良结局。有报道指出给予水肿胎儿母体地塞米松及TC/TAS治疗可有效改善胎儿水肿，进而提高生存率。但研究至今无大数据研究，Riley J S[14]总结了103例BPS胎儿孕期及产后管理经验，其中2例合并水肿的BPS胎儿接受TAS治疗，术后水肿情况缓解，出生后1周内接受手术治疗，预后良好。Peranteau W H[15]报道的TAS应用于胎儿胸部疾病，其中2例BPS，接受TAS治疗，产后影像学确诊1例BPS，一例为产前误诊为BPS的CCAM，均结局良好。

国内目前发表4篇相关文章，分别是同济大学附属第一妇婴保健院、暨南大学附属第一医院以及本中心，TAS治疗均应用于重度胸腔积液儿，根据报道数据，与国际数据类似，TAS治疗可有效提高患病胎儿生存率[16-18]。

3.2 TAS治疗并发症 宫内TAS干预也存在一定风险，经过TAS治疗的重度胸腔积液胎儿<34周早产率45%[13, 15, 19]，小于37周早产率75%[19]，早产原因中胎膜早破约10%、宫内感染8%、绒毛膜羊膜囊分离8%、自发性早产10%[20]。因早产率较高，新生儿出生体重相对偏低，文献指出经TAS治疗的原发性胸腔积液新生儿体重2.35kg(1.9～3.2kg)[19-21]

另一项并发症是引流管堵塞移位，发生率约3.7～13.8%[4, 22]，但即使是短期的引流也有利于改善胎儿预后[5]，引流管脱落大多脱落至胸腔，出生后需胸腔镜手术取出[6]。并同时增加重复置管率。

另外TAS术后存在宫内死胎及新生儿死亡风险，据报道TAS术后死胎风险9.5%，多见于水肿胎儿；水肿胎儿新生儿期死亡率26%，非水肿胎儿新生儿死亡率6.7%[22]。TAS术后也有胎盘早剥、胎儿血胸的报道，但相对少见[20]。

一项研究TAS术后新生儿管理的报道指出，在新生儿期，30%仍需要持续胸腔引流，53%需机械通气，30%需MTC配方奶粉特殊喂养，新生儿败血症13%[19]。

3.3 我们的经验总结 我中心10例病例接受TAS治疗，4例FHT生存率达100%，50%发生引流管移位及早产，新生儿期并发症包括气胸、脓胸；水肿组胎儿生存率达50%，均为早产出生，但新生儿期未发现明显并发症，新生儿期确诊为先天性乳糜胸，另外两例分别是染色体异常选择性终止妊娠以及单基因遗传病。因此，TAS治疗重度原发性胸腔积液或伴有重度胸腔积液的胎儿水肿，可显著提高生存率。而BPS组2例病例，1例发生术后流产，而另1例带管至足月出生，尽管从TAS治疗角度是成功的，但是新生儿手术后肺发育不良，重度肺动脉高压、感染死亡。与既往文献报道结局相悖，考虑本例胎儿术前CVR 2.24，肿块较大，肺组织受压明显，即使术后有效改善了水肿及胸水的情况，因瘤体过大，肺发育严重受限并且同时存在重度感染，而最终导致不良结局。

因TAS手术需严格筛选适用病例，且手术本身存在早产、引流管移位、宫内死胎、新生儿并发症及新生儿死亡风险，因此术前咨询格外重要。谈话内容应包括胎儿自然病程预后，TAS治疗目的、相应并发症及新生儿期管理，达到充分知情选择接受宫内TAS治疗。

另外，鉴于多数病例就诊时已存在胎儿水肿，致病原因复杂，目前国内外TAS治疗前评估多关注胎儿染色体异常、结构畸形、胎位贫血、宫内感染等，文献报道约40%病例合并结构畸形，18%合并染色体异常[4]，但是排除这些因素，也应重点关注不良生育史，警惕罕见单基因遗传病。

4 结论

TAS治疗对于重度原发性胸腔积液或伴有重度胸腔积液的胎儿水肿，可显著提高生存率，但TAS治疗术前评估以及分娩时机、新生儿管理均需多学科合作，提供从孕妇到新生儿治疗的一体化服务。在国内外研究中，TAS在合并水肿或重度胸腔积液的I型CCAM及叶外型BPS疗效显著，我中心目前尚未开展CCMA的TAS治疗，就仅有的2例BPS治疗疗效欠佳，且目前开展病例数较少，仍需积累经验，进一步评估TAS干预的临床意义。