单中心连续200例单操作孔胸腔镜治疗早中期非小细胞肺癌临床体会

彭枫源，张海，陈颖，林万里，吴波猛

(高州市人民医院胸外科，广东 高州 525200)

肺癌是常见肿瘤之一，发病率和死亡率高[1]。早中期肺癌，主要采用以外科手术为主的综合性治疗，SEER数据调查显示，1973-2015年，手术切除是I期和II期非小细胞肺癌(NSCLC)的主要治疗方式，并已成为具有治愈意图的更晚期肺恶性肿瘤的多模式治疗的重要组成部分[2]。随着对疾病本身的研究深入及技术设备的不断革新，目前胸腔镜微创肺癌根治术在不同临床中心中开展越来越多，同时大多数关于胸腔镜与开胸肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌总生存率的观察性研究没有显示出显著差异；NCCN指南指出，胸腔镜手术是早期肺癌的可供选择治疗方式[3-5]。腔镜肺叶切除术的发展逐步由多孔过度到单操作孔及单孔，学术界研究讨论也越来越深入。本研究主要回顾性分析我院2017-2018年连续开展的200例单操作孔胸腔镜肺癌根治术的临床资料，分析单操作孔胸腔镜肺癌根治术临床应用的安全性、可行性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年1月1日至2018年12月31日在我科行单操作孔胸腔镜肺癌根治术的210例患者的临床资料，其中男127例，女83例；年龄均<70岁，平均年龄(58±11)岁；左上肺叶37例、左下肺叶41例、右上肺叶31例、右中肺叶39例、右下肺叶52例。按照中国2018版肺癌治疗指南[6]，术前完善胸部平扫+增强CT、支气管镜、颅脑MR、骨ECT、上腹部CT或彩超等检查，明确肺部占位或病理活检为非小细胞肺癌，临床分期Ⅲ期以内，可耐受全麻手术，患者既往均无胸部手术病史。

1.2 治疗方法

全麻双腔气管插管成功后，患者取健侧卧位，腋下摇高腰桥4～7 cm，操作孔设计在腋前线与腋中线之间，长约3 cm，观察孔设计在腋中线第七肋。简要手术操作步骤：切开心包前纵隔胸膜，分离肺静脉，用缝合切割器缝合切断；用电凝钩分离肺裂胸膜，分离肺动脉干，分离出肺动脉各分支，用丝线双重结扎后再血管夹夹闭后切断；分离支气管，用缝合切割器缝合后切断；提起切除肺叶组织，肺裂用缝合切割器缝合切开，切除靶肺叶并放入标本袋经切口移出体外。系统性清扫纵隔及肺门肿大的淋巴结(左侧4L、5、6、7、9、10、11、12组；右侧2、4、7、9、10、11、12组，部分补充清扫第3组)。创面充分止血，支气管内加压充气，检查支气管断端及肺创面无漏气。完成手术。

1.3 观察指标及评价标准

①肿瘤大小、位置、临床分期；②术中中转开胸、手术时间、手术出血量、淋巴结清扫情况(包括站数、枚数)；③术后胸管停留时间、术后住院时间、术后并发症。

2 结果

2.1 手术时间及术中出血量

随着手术开展的不断深入和手术技术不断提高，手术时间及术中出血量呈线性下降(图1，2)，平均手术时间为(266.79±50.64) min；平均术中出血量为(191.55±101.99)mL。

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图1 手术时间变化

图2 术中出血量变化

2.2 淋巴结清扫情况

淋巴结清扫站数和枚数情况见图3，4。随着手术的开展，术中淋巴结清扫枚术呈现线性上升趋势，平均(17±5)枚。

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图3 淋巴结清扫站数

图4 淋巴结清扫枚数

2.3 中转开胸比例及围术期主要并发症

中转开胸及围术期主要并发症情况见表1。

表1 术中中转及围术期并发症情况[例(%)]

2.4 术后住院时间

随着手术的开展，患者术后住院时间呈线性下降趋势，平均住院时间(6.0±1.7)d，见图5。

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图5 术后住院时间变化

3 讨论

3.1 遵循学习曲线

综合本单位2017-2018年开展的200例单操作孔肺癌根治术治疗早期非小细胞肺癌患者的临床资料，我们分析了单操作孔胸腔镜肺癌根治术的手术技术安全性和肿瘤学结果(手术时间、术中出血、并发症、住院时间、纵隔淋巴结清扫和肿瘤分期)，初步结果显示，该术式安全、有效。我们认为如果要开展该项技术，有几个研究基础需要纳入：①既往需要有复杂VATS手术和/或标准开放主要肺叶切除术的经验；②选择专门的、固定外科手术团队；③项目开展，预期内有机会在短期内集中学习该术式；④需要有反馈机制，做好质量控制。只有通过严格学习曲线学习和反复实践，方能达到熟练掌握，经过一定例数的操作实践，手术效果明显改善，并发症进一步减少，进而达到一个较为稳定状态[7-9]。

3.2 技术创新、术式微创

自胸腔镜应用于肺叶切除术以来，技术得到不断改进及完善，尤其是近5年来，不断涌现出单孔胸腔镜、经剑突下胸腔镜高难度肺叶、气管支气管手术等。对于胸腔镜肺叶切除，我们发现肺癌切除技术经历了许多变化和适应。传统的胸廓切开术提供了足够的可视化以完全切除肺叶以及充分的淋巴结清扫。许多人认为这样可以对肺癌进行最准确的手术分期，但会使患者住院时间延长，并发症和死亡率增加。与许多大型外科手术一样，肺癌根治术已转向微创技术，但总体而言，临床采用速度缓慢[10-11]。

3.3 尊重伦理、以人为本

胸腔镜肺叶切除术自1991年引入以来，该技术已发展成为传统开胸手术安全有效的替代方法；其缩短了住院时间，减轻术后疼痛，保留的肺功能，减少并发症；单并非所有临床中心均认可胸腔镜肺叶切除术，欧洲胸外科医师协会数据库的最新数据表明，开胸手术仍然是NSCLC手术治疗的首选手术，2007-2013年所有手术中只有10%(2 721 vs 26 051)采用微创手术方法[3]。胸腔镜肺叶切除术耗时的过长、可能存在严重的术中并发症，及质疑其肿瘤学价值，特别是在学习曲线期间。我们检索Cochrane，Medline，EMBASE，Web of Science和中国生物医学文献数据库，结果显示，在过去5年时间内，许多文献报道了不同手术入路的胸腔镜肺叶切除术，如单操作孔/单孔/剑突下胸腔镜肺叶切除，存在争议，但越来越多学者认为，这些手术入路的改进在临床环境中可能只是次要的，未来的研究应旨在通过更长时间的随访来标准化临床结果，以评估单一方法的肿瘤疗效[12]。

综上所述，经过严格学习曲线学习，有序开展单孔胸腔镜肺癌根治术安全可行，短期治疗疗效好。