中性区技术在全口义齿修复中的研究进展

孙淑贞 杨亚东 杨坚

1.济南市口腔医院修复科 济南 250001；2.北京大学口腔医院修复科 北京 100081

中性区曾被叫作死区、稳定区、最少干扰区、平衡区、生物义齿空间、义齿空间及潜在义齿空间等[1]。1976年，Beresin等[2]对中性区的概念进行了明确的定义，他们指出，当全口所有天然牙缺失后，口腔内出现一个空间为潜在的义齿间隙，在这个间隙内，舌肌向外的力与唇颊肌向内的力相等的区域就是中性区。此后，这一概念得到统一并被用于全口义齿修复中。第九版口腔修复学术语表[3]将中性区定义为唇、颊、舌之间存在的潜在间隙，在这一区域内唇颊侧肌肉与舌肌之间的力量相同。中性区理论源于肌动力平衡理论。正畸学家认为牙齿萌出后受口周肌力的影响而不断改变位置直到牙弓内外肌力平衡，牙弓形态才能保持最后的稳定状态[4]。天然牙列缺失后，肌力的作用仍然存在，利用中性区技术确定人工牙排列位置和义齿磨光面形态，使义齿处于唇颊舌肌互相平衡的区域内，会更有利于义齿的固位与稳定[1-2]。

目前，临床医生对记录中性区的材料、方法和技术等了解不多，临床应用也较少。本文拟对有关中性区技术的文献进行综述总结，为中性区技术的临床应用提供指导和参考。

1 中性区技术

采用中性区技术进行全口义齿修复时，在常规制取印模、灌制模型、确定颌位关系后，需使用印模材料制取患者的中性区记录。然后采用导板技术将中性区位置及形态转移到全口义齿的工作模型上，将人工牙排列到中性区位置并形成义齿个性化的磨光面，最终制作成为中性区全口义齿[1-2]。

2 中性区技术的适应证

中性区技术使义齿的制作变得更加复杂，成本也有所增加，对于牙槽嵴丰满的无牙颌患者并未体现其优势，因此主要应用于下颌牙槽嵴重度吸收牙列缺失患者的常规全口义齿修复[1-2,5-6]，以及一些上颌牙槽嵴重度吸收的患者[7-8]，可以提高义齿的固位与稳定。这些研究普遍认为中性区义齿修复效果好，患者满意度高。

还有一些牙列缺失或缺损的患者，由于患有小口畸形[9]、脑外伤[10]、帕金森综合征[11]、贝尔面瘫[12]和口腔黏膜下纤维性变[13]等病变，或舌部分切除术[14]后，导致口腔内肌肉活动不协调。与采用常规的方法确定排牙位置和磨光面形态相比，利用中性区技术制作的义齿与现有的神经肌肉功能相协调，更有利于固位和稳定，从而获得更好的修复效果。

还有一些牙列缺失患者伴有不同程度的颌面部缺损，例如下颌骨部分切除[15]或上颌骨切除[16]术后的患者，大量缺失的软硬组织以及瘢痕组织使赝复体或阻塞器很难获得固位，采用中性区技术有助于提高修复体的固位力。

3 中性区记录的材料选择

记录中性区材料的凝固速度与流动性要适当，以使口腔肌肉组织将其塑形成合适的形态与尺寸。文献报告中使用的材料包括印模膏[2,17-18]、组织调整材料[6,8,19]、硅橡胶印模材料[5,18,20]、氧化锌丁香油印模糊剂[1]、口内重衬材料[21-22]及丙烯酸树脂[8]等。其中，印模膏、组织调整材料、中高稠度的硅橡胶印模材料、口内重衬材料被用来放在暂基托或个别托盘上记录中性区。低稠度的硅橡胶印模材料、氧化锌丁香油印模糊剂、口内重衬材料及丙烯酸树脂被用来做试戴义齿时的塑形，形成义齿的磨光面。

关于记录中性区使用多少材料，很多研究只是强调不要过多，并未给出具体的数量。Ikebe等[19]采用逐次增加组织调整材料（每次3 mL）的方法记录中性区，结果发现随着材料的增加，前牙区变化不明显，前磨牙区和磨牙区变宽，但达到12 mL后增加不明显。由于中性区位置唇颊舌肌力量平衡，中性区的唇颊舌向中心位置一直未变。有学者[23]使用组织调整材料按照一侧后牙区、另一侧后牙区、前牙区的顺序依次记录中性区，一次3 mL材料，共9 mL。因此，9～12 mL的量可以作为临床上用组织调整材料记录中性区的参考用量。使用硅橡胶印模材料制取中性区印模时，建议先使用5 mL中流动性材料进行一次整塑，然后再分别于唇颊舌侧各添加5 mL高流动性材料分别整塑[20]。

4 记录中性区的方法

4.1 中性区记录的方式

图 1 下颌中性区记录侧面观（印模膏）Fig 1 Completed mandibular neutral zone record from lateral views(impression compound)

图 2 下颌中性区记录面观（组织调整材料）Fig 2 Completed mandibular neutral zone record from occlusal views(tissue conditioner)

比较研究[27]发现，戴与不戴上颌托所记录的下颌中性区在前牙区没有区别。有研究者[20]认为，当上颌堤偏向舌侧时，可充分发挥发音时颊肌的肌功能整塑作用，获得较准确的后牙中性区形态。上颌托对下颌中性区印模的具体影响仍不清楚，但两种技术制作的中性区义齿均获得了满意的临床效果。

4.1.3 义齿外部中性区印模（磨光面成型） 义齿蜡型试戴时，去除基托表面部分蜡型制取外部中性区印模，形成义齿的磨光面外形[17-18,28-29]（图3），或者戴义齿时利用中性区方法直接用重衬材料形成义齿的磨光面[14]。传统理论认为，全口义齿磨光面一般做成浅凹形，有利于义齿的固位和稳定。研究发现，当牙槽嵴丰满时，中性区技术制作的下颌义齿磨光面形态均为凹形，与传统理论一致。但是随着牙槽骨吸收加重，唇颊舌肌张力降低以及面部肌肉衰老性松弛加剧，义齿磨光面形态变得略凸或直形，甚至呈倾斜状。因此，对于牙槽嵴吸收较多的患者，采用义齿外部中性区印模来确定义齿基托磨光面形态，应更有利于义齿的固位和稳定，同时可避免食物的积存。

4.2 唇颊舌肌功能整塑的方法

记录中性区时，需要患者做各种唇颊舌功能运动对记录材料进行塑形，以获得中性区的形态与位置。依据患者所做的功能运动不同主要分为发音法和吞咽法。

图 3 下颌全口义齿外部中性区印模（硅橡胶印模材料）Fig 3 External surface contouring of mandibular denture (silicone material)

发音法是让患者发唇音、唇齿音、舌齿音和齿音等音节[17,19-20,28]，或者让患者大声而清晰的说一段话，包含这些音节[23,29-30]。吞咽法[9,17-18,23,29-30]是让患者小口吞咽温水或唾液，同时可辅以舔唇、吮吸、微笑、大笑、嘬嘴、吹口哨等功能运动。而有的作者[5,7-8,21-22]两种方法一起使用，他们认为只用一种方法制作的义齿在另一种功能运动时会出现松动和不稳定。

Hina等[30]发现在下颌后牙区，发音法取得的中性区舌侧边缘较吞咽法更偏向颊侧，这可能是说话时患者的舌肌运动幅度比较大的原因。对戴用这两种方法制作全口义齿的同一患者的口轮匝肌和颊肌进行肌肉活力测试发现，在休息和功能状态下的肌电图均没有明显差别[29]。两副全口义齿均获得较高的患者满意度[23]。可见两种方法记录的中性区差异不大，而且差异对义齿修复的最终效果影响较小。因此两种方法均在临床上获得广泛应用，并获得较高的成功率。

4.3 制作中性区排牙导板

中性区印模制取后，放回工作模型上，在中性区印模两侧及模型上制作排牙导板。将中性区印模取出，蜡烤软熔化放入导板的中性区间隙内，形成中性区托，然后在导板的指导下将人工牙排在中性区位置[2,5,7-8,18]（图4）。制作导板常用的材料包括油泥状硅橡胶印模材料[5,8]、石膏[7,18]和印模膏[2]。

研究[24-26]表明，无牙颌患者的中性区与牙槽嵴顶并不完全一致。在前牙区，多数患者偏向唇侧[24]，前磨牙区主要位于牙槽嵴顶附近，唇颊侧偏移不大[24]，在磨牙区则偏向舌侧[24-25]。可见依据中性区排牙，人工牙并不完全位于牙槽嵴顶上。

图 4 硅橡胶导板指导下的中性区排牙Fig 4 The teeth were arranged within the neutral zone

5 应用中性区技术的临床修复效果

个别研究[31]发现中性区全口义齿对患者的语音发声影响不明显。也有研究[32]认为对于曾戴过全口义齿适应能力较强的患者，两种方法制作的全口义齿治疗效果没有明显差别，而且患者对两种义齿没有明显偏好。但多数对比研究的结果显示，与传统方法制作的全口义齿相比，中性区全口义齿的固位稳定、咀嚼食物、美观、舒适程度及语言表达等方面均获得更高的满意度[6-7,23,28,32]，而且义齿戴入后出现的并发症减少[28]，患者的口腔健康相关生活质量有明显提高[32]。随着患者无牙颌的时间越长（超过2年），其差别越明显[6]。

现在种植体支持的全口义齿应用广泛，有学者在进行1例下颌牙槽骨吸收严重的牙列缺失患者种植修复时，采用中性区技术重新制作诊断模板后获得了理想的种植体植入位置。但中性区在这一方面的应用仍需要进一步的研究。

中性区理论中唇颊舌肌之间肌力如何平衡尚未研究清楚，而且中性区技术比较复杂，不容易被临床医生掌握，临床推广较难。随着科学的进步，新材料和新方法的出现，中性区概念将会更好地应用于无牙颌患者。