CVATS、VAMT、传统开胸手术治疗肺癌的近期临床疗效分析

汤方俊，杨光，李鹏

(淄博市第一医院心胸外科，山东 淄博 255200)

肺癌发病率和致死率已高居国内恶性肿瘤之首。随着城市化进程的加快、工业的不断发展、人们工作生活习惯的改变，肺癌的发病率不断上升；同时，人们的健康体检意识、临床相关诊断技术均较以往明显提高，越来越多的肺癌患者能够在疾病早期得到明确诊断，并能够获得较为理想的对症治疗[1]。目前，外科手术仍是治疗早期肺癌的主要手段，近年来电视辅助胸腔镜手术(video associate thorax-cope surgery，VATA)的逐渐推广，使得肺癌手术较以往传统开胸术创伤更小，并发症更少，术后恢复更快[2]。VATA主要包括全电视胸腔镜手术(completed video-assisted thoracoscopic surgery，CVATS)与胸腔镜辅助下小切口手术(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)，二者各有优缺点，且既往研究对于采用何种术式治疗存在一定争议[3-4]。基于此，本研究回顾性收集本院近年来接受CVATS、VAMT及传统开胸手术治疗的肺癌患者临床资料，对比分析3种术式的近期疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例资料来源于2012年7月至2018年6月淄博市第一医院胸外科收治的早期肺癌患者，共计160例。根据手术方式不同，将患者分为CVATS组(n=58)、VAMT组(n=54)及开胸组(n=48)。3组各项临床基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。入选标准：(1)性别不限，年龄≥20岁；(2)术前CT或MRI、纤支镜检查初步诊断，TNM分期依据肺癌的美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)标准[5]为Ⅰ～Ⅲa期，无远处转移；(3)术后细胞学检验和病理证实为早期肺癌，病灶直径<5 cm；(4)一般状况良好，能够耐受手术治疗，且具有肺癌根治术及电视胸腔镜手术适应证；(5)预估生存期均>3个月；(6)术前签订知情同意书，临床各项资料完善。排除标准：(1)合并广泛性胸膜粘连增厚、肺感染、肺水肿、尘肺、肺纤维化、气胸等其他肺部疾病或呼吸系统疾病；(2)肿瘤已发生远处转移，包括肝、脑、锁骨上和腋下淋巴结转移或侵入胸壁组织；(3)术前接受过放疗或化疗；(4)合并心脑肾功能不全及相关血液疾病；(5)精神障碍、意识模糊、肢体功能障碍。

表1 3组临床基线资料比较

1.2 手术方法

所有患者术前严格戒烟1周以上，常规进行心肺功能锻炼，控制基础疾病，必要时给予雾化吸入、氧气吸入。麻醉均采用复合全身麻醉，行双腔支气管内插管，单肺通气，患者取健侧卧位，适当垫高胸部，术前根据CT或MRI检查结果明确病变的具体肺叶。

CVATS组：选取合适的观察孔与操作孔(三孔操作法)，即腋中线第6、7肋间取一切口(约1.5 cm)为胸腔镜孔，腋前线第4、5肋间取一切口(约4.0 cm)为主操作孔，腋后线第7肋间取一切口(约1.5 cm)为副操作孔；由观察孔置入胸腔镜，并将胸腔镜器械置入操作孔，松解下肺韧带后以电凝钩、超声刀逐步分离肺动脉、肺静脉、支气管与胸腔内的粘连组织，采用直线切割缝合器切断相应肺动脉、肺静脉、支气管，患侧肺通气，确定其他肺叶复张充气良好后将肺叶支气管切除，经过主操作孔以无菌手套取出切除的病变组织，并行常规肺门清扫、纵膈淋巴结清扫。

VAMT组：腋中线第6、7肋间取一切口(1.5 cm)为胸腔镜孔，腋中线第4肋间取一切口(8.0 cm)为辅助小切口，按顺序切开皮肤、筋膜、肋间肌，置入小号胸廓牵开器，松解下肺韧带后以电凝钩、超声刀逐步分离肺动脉、肺静脉、支气管与胸腔内的粘连组织，采用直线切割缝合器切断相应肺动脉、肺静脉、支气管，经辅助切口以无菌手套取出切除的病变组织，并行常规肺门清扫、纵膈淋巴结清扫。

开胸组：作常规后外侧切口，于第5、6肋间取一切口(25.0 cm)，按顺序切开皮肤、筋膜、肋间肌，置入大号胸廓牵开器，松解下肺韧带后以电凝钩、超声刀逐步分离肺动脉、肺静脉、支气管与胸腔内的粘连组织，采用直线切割缝合器切断相应肺动脉、肺静脉、支气管，以无菌手套取出经切口直接取出切除的病变组织，并行常规肺门清扫、纵膈淋巴结清扫。

术毕明确无出血后，CVATS组、VAMT组经胸腔镜孔置入1根胸腔闭式引流管，开胸组于第8肋间做切口置入引流管。术后均常规措施预防感染。

1.3 观察指标

根据手术完成情况、局部复发情况及肺通气功能下降程度评估近期临床疗效。(1)记录和分析各组的手术效果，指标包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、引流时间、术后住院时间、术后疼痛情况、术后并发症及局部复发情况，其中术后疼痛情况采用视觉模拟疼痛评分法(visual analogue pain，VAS)评估，并记录止痛药物时间；并发症及局部复发统计时间为术后半年内。(2)评估各组呼吸功能恢复情况，术前、术后3个月采用高级组合式肺功能仪检测肺通气功能指标，包括用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、最大吸气后用力快速呼气1秒呼气容积(forced expiratory volume of the 1st second，FEV1)、最大通气量(maximal ventilatory volume，MVV)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 3组患者手术基本情况比较

3组患者淋巴结清扫数目对比，差异无统计学意义(P>0.05)；手术时间比较，开胸组

表2 3组患者基本情况对比

*P<0.05，与开胸组比较；#P<0.05，与VAMT组比较。

2.2 3组患者术后疼痛情况比较

术后第1天、第3天VAS评分比较，VAMT组0.05)；止痛药物时间比较，VAMT组

表3 3组患者术后疼痛情况对比

*P<0.05，与开胸组比较；#P<0.05，与VAMT组比较。

2.3 3组患者术后并发症及局部复发情况比较

CVATS组、VAMT组术后并发症发生率明显低于开胸组(P<0.05)，3组术后半年内局部复发率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者术后并发症及局部复发情况对比[n(%)]

*P<0.05，与开胸组比较。

2.4 3组患者术前、术后肺通气功能指标对比

3组患者术前肺通气功能指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后FVC、FEV1、MVV均明显下降(P<0.05)，但CVATS组、VAMT组术后FVC、FEV1、MVV高于开胸组(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者术前、术后肺通气功能对比

*P<0.05，与同组术前比较；#P<0.05，与开胸组比较。

3 讨论

传统开胸手术治疗早期肺癌通常行标准后外侧切口入路，可充分显露胸腔结构，获得良好的手术视野，但需切开背阔肌、前锯肌，所需切口大，故创伤大，瘢痕明显，失血量多，切口感染风险高，术后疼痛明显，甚至切口疼痛可持续至术后半年，需借助强止痛药物止痛。此外，术中还需要借助大号胸廓撑开器大幅撑开肋骨，高凝患者可诱发肋骨骨折，甚至导致肋间血管损伤，进一步增加失血量和术后疼痛感，并可引起肺栓塞、心律失常等术后并发症[6]。因此，既往研究[7]显示传统开胸手术对肺癌患者生理、心理上均可造成较大的创伤。本研究中，传统开胸手术与CVATS、VAMT淋巴结清扫数目类似，术后半年内局部复发率均较低，手术时间短；但除此之外，无论是手术创伤、术后疼痛、术后恢复、并发症发生情况，还是对肺通气功能的影响，传统开胸手术均无明显优势或存在显著不足。因此，临床学者认为，若无特殊情况，建议对早期肺癌患者采用其他术式替代开胸手术治疗[8]。

随着胸腔镜医疗器械的更新与VATA技术水平的进步，VATA手术趋于成熟和完善。在早期肺癌根治术中，CVATS、VAMT肺癌根治术与传统开胸手术相比，突显出了诸多优势，如手术切口缩小(仅需1～3个胸壁小孔)、失血量少，电视胸腔镜下可获得清晰的手术视野、术中干扰小，尤其是可视化操作对于避免胸部各位置肌肉损伤与减少肋骨牵拉、断裂有重要意义。因而，此两种术式均可最大限度保留正常组织[9]。本研究显示，VAMT组、CVATS组、开胸组术中出血量依次减少，引流时间、术后住院时间、术后止痛药物时间依次缩短，且术后第1天、第3天的VAS评分依次降低，术后CVATS组、VAMT组FVC、FEV1、MVV高于开胸组，提示CVATS、VAMT在促进术后恢复、缓解疼痛、减少并发症及控制通气功能损伤方面均优于传统开胸手术，这与国内张宁等[10]的报道一致。同时，本研究发现虽然CVATS与VAMT在手术效果、并发症及肺通气功能损伤方面基本类似，但二者的近期疗效仍存在一定差异，主要体现在与VAMT相比，CVATS术中失血量更少，术后恢复更快、疼痛程度更轻，分析原因在于VAMT术中仅需离断肋间肌，胸廓牵开程度显著小于传统开胸手术，但CVATS手术切口小，无需牵开胸廓，且对肺组织挤压、牵拉操作少，对胸壁软组织的损伤更小，故失血量明显减少，术后疼痛感觉明显减轻，这对患者术后活动、咳嗽排痰及呼吸训练等极为有利。杨卫军等[11]报道显示，CVATS、VAMT手术治疗非小细胞肺癌疗效肯定，但前者具有术中出血少、引流时间少等优势，且能够有效减轻术后疼痛及缩短住院时间。牛磊等[12]报道亦显示，CVATS、VAMT手术治疗非小细胞肺癌近期疗效相当，但前者术后恢复更快且肺功能损伤更小，这可能是因为CVATS操作更为精细，止血更为彻底，心肺并发症少，且术中可最大限度降低胸腔壁与肋骨间神经损伤，继而保护肺功能。本研究未发现CVATS组与VAMT组肺功能损伤存在明显差异，可能与样本量少或患者的个体差异有关。王兵等[13]分析指出，CVATS是治疗早期非小细胞肺癌的最优选择。

值得注意的是，CVATS在腔镜下借助腔镜操作器械完成所有操作，对于病变复杂、显露和操作困难的患者，或手术经验不足的医师而言明显有一定难度；而VAMT则以腔镜技术为主，适当延长操作孔切口，肋骨轻微撑开后借助常规开胸手术器械完成手术，手术操作相对容易。因此，对于早期肺癌患者，建议结合医院和患者实际情况考虑开展CVATS或VAMT治疗，此外加强医师腔镜下操作、配合默契度及规范手术流程也至关重要。