高出血风险患者两段法枸橼酸抗凝血液透析的临床观察

雷丽静，高菊林，蒋红莉，刘小敏

(西安交通大学第一附属医院血液净化科，陕西 西安 710061)

血液透析是临床中较为常用的肾脏替代治疗[1]，将体内血液通过循环管路引流至体外，使血液中的代谢废物能够与电解质溶液在透析器中，通过弥散对流实现物质交换，使代谢废物得到有效清除，进而使机体酸碱及电解质平衡得到维持[2]。血液透析常用于治疗普通血液不耐受以及血流动力学不稳定患者。此种治疗方法的溶质清除较为缓慢，可以使患者的血流动力学稳定性得到有效维持，并且可有效提高患者的耐受度以及临床治疗有效率，在危重症领域中使用较为广泛[3]。但是，由于其治疗时间相对延长，所以在高出血风险患者接受治疗过程中，选择更加有效的抗凝措施降低凝血现象尤为重要[4]。目前，枸橼酸抗凝在血液净化治疗中取得了较好的抗凝效果，常用的枸橼酸抗凝方法为局部抗凝与两阶段法抗凝，抗凝作用显著，有利于减少出血等并发症的产生[5]。然而，传统的局部枸橼酸抗凝所使用的均为不含钙透析液或置换液，为了有效避免低血钙症，需要采取静脉补充钙剂，而两阶段抗凝法对于观测指标以及护理水平方面有着较高要求。为探究两段法抗凝血液透析的临床效果，本研究对两阶段法枸橼酸抗凝方案的临床效果进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2018年3月在西安交通大学第一附属医院接受血液透析治疗且因血小板含量低存在高危出血风险的88例患者为研究对象。按照随机数字表法，将所有患者分为观察组与对照组，每组各44例。观察组中，男性26例，女性18例；年龄21～64岁，平均年龄(42.5±7.2)岁；其中13例急性肾功能衰竭，11例慢性肾功能衰竭，9例脑出血，5例创伤性失血休克，4颅脑外伤，2例消化道出血。对照组中，男性24例，女性20例；年龄24～61岁，平均年龄(42.5±6.2)岁；其中11例急性肾功能衰竭，9例慢性肾功能衰竭，12例脑出血，4例创伤性失血休克，5例颅脑外伤，3例消化道出血。本研究经伦理委员为批准。两组一般资料间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

入选标准：(1)符合高出血风险纳入标准[6]；(2)年龄18～65岁；(3)因外科手术、消化道出血、出血性脑血管疾病以及急性肾衰竭等引发出血倾向患者；(4)患者均知情同意且签署书面知情同意书。排除标准[7]：(1)研究前1周内使用枸橼酸药物患者；(2)合并低血压症、代谢性碱中毒及酸中毒、不可逆低氧血症、高血钙症患者；(3)患有严重肝功能障碍患者、恶性肿瘤疾病患者以及精神、智力障碍患者。

1.2 方法

1.2.1 血液透析治疗 透析器使用费森尤斯FX8、透析机为费森尤斯4008，透析液电解质中镁0.5 mmol/L、钾2.0 mmol/L、钙1.5 mmol/L、钠130～136 mmol/L、碳酸氢根22～31 mmol/L、透析液流量500 mL/min。每周透析3次，每次4 h。透析前对体外循环管路以及滤器使用肝素进行预充。

1.2.2 对照组 在透析器前，将4%枸橼酸钠抗凝剂(四川绵竹鸿基制药有限责任公司)以250 mL/h的初始输注速度进行持续输注，并依据患者实际凝血及血流量情况对输注速度以25 mL/次进行适当调整。

1.2.3 观察组 透析器前，以225 mL/h的初始输注速度进行持续输注，在静脉壶中同时施以15 mL/h持续输注，并依据患者实际凝血及血流量情况对输注速度以5 mL/次进行适当调整。入选患者均接受连续性床旁静脉血液透析。透析前，血钙低于2.2 mmol/L的患者使用浓度为1.75 mmol/L的含钙透析液；血钙超过2.2 mmol/L患者使用浓度为1.5 mmol/L的含钙透析液，透析过程中不进行补钙。

1.3 观察指标

比较两组的治疗前以及治疗4 h后电解质(pH值、血钾、血钠、游离钙)指标、凝血功能(激活全血凝固时间)指标、血滤器使用时间、抗凝有效率、静脉壶凝血及不良反应发生率。依据透析器凝血程度判断抗凝有效率，判断标准为：透析器存在少量纤维凝血或无凝血为0级；存在成束纤维凝血为1级，纤维凝血在半数以上或者出现严重凝血、废弃液为负数、跨膜压上升为2级；滤器纤维大部或全部凝血，跨膜压上升到临界值并且需要更改滤器为3级[8]。透析器凝血程度为0～1级为抗凝有效[9]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 比较两组血滤器使用时间及抗凝有效率

观察组的血滤器使用时间长于对照组，静脉壶凝血有效率高于对照组，(P<0.05)。两组透析器抗凝有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组血滤器使用时间及抗凝有效率比较

2.2 两组治疗前后的电解质、凝血功能指标及pH值比较

治疗前，两组电解质、凝血功能指标及pH值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组pH值、血钠、血钾、活化部分凝血活酶时间等指标均明显改善(P<0.05)；治疗后，两组血清游离钙均未出现明显变化(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后pH值、血钾、血钠、游离钙、激活凝血时间比较

2.3 两组不良反应发生率比较

治疗后，两组均发生不良反应，通过采取对症治疗均得到改善，但观察组治疗后的总不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗后不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

在患者接受连续性静脉血液透析治疗的过程中，为使透析的有效性及安全性得到有效提高，通常需要实施抗凝治疗[10]。枸橼酸钠是目前临床中较为常用的抗凝剂，不会对体内凝血状态造成影响，同时还能在体外发挥抗凝作用，成为高出血风险患者的主要体外抗凝替代技术[11-12]。

传统维持性血液透析治疗需要使用指定配方的透析液，并且在静脉回路中需要补充钙剂，从而降低低钙血症的发生。简化后的维持性血液透析治疗，虽然通过采用含钙透析液，可不进行额外钙剂补充，但是会使含钙透析液中所含有的钙离子进入到透析膜血液侧，致使回路血液中的钙离子浓度升高。而当静脉壶钙离子水平升高后，会削弱枸橼酸的抗凝作用，进而导致静脉壶凝血，使抗凝失败[13]。两段法枸橼酸抗凝方案，通过从静脉壶输注方式减少前端输注量，将枸橼酸钠分成两段注入，利用外循环将枸橼酸钠重新分配，确保了相同剂量枸橼酸钠输注时静脉壶中的抗凝作用，也有助于降低了患者发生超滤量与超负荷情况[14]。但接受枸橼酸抗凝患者的血流量相对较低，限制了超滤量，不宜使用过多低浓度枸橼酸，而两段法使用的4%枸橼酸钠剂量相对较大，虽然增加抗凝剂剂量可有效解决体外循环凝血，但会导致超滤负荷也相应增加，还需要对枸橼酸前段输注量实施调整[15]。为了有效提升枸橼酸清除率，应当重视监测机体血清离子钙水平，合理控制枸橼酸的输注速度，避免出现枸橼酸根在体内过多蓄积，引发枸橼酸中毒。

本研究发现，观察组血液透析过程中血滤器使用时间、静脉壶及透析器的抗凝有效率高于均对照组，说明两段法枸橼酸抗凝能够提升抗凝有效率、延长血滤器使用时间。这可能与置换液前稀释使外周静脉成为补钙途径以及增强体外抗凝作用有关。另外，通过外周补钙的方式能使枸橼酸在体外循环部分的抗凝作用范围同样得到保证[16-17]。对比两组pH、血钠及血清游离钙指标发现，观察组明显高于对照组，分析认为通过利用外周静脉钙剂输注速度可以对血游离钙水平实施有效调整，但需要注意的是高出血风险患者在接受治疗前容易出现酸碱失衡以及水电解质紊乱，因此，在治疗过程中需要加强对患者电解质及酸碱度的监测，及时调整治疗方案，避免发生代谢性碱中毒[18-19]。对比两组抗凝方案实施后的不良反应发生情况发现，虽然两种抗凝方法均可造成不良反应，但观察组的不良反应发生率更低，且不良反应症状轻微。这可能是因为通过静脉壶补充少量枸橼酸钠，避免了因静脉壶严重凝血所致血透终止风险，并且提升了总体抗凝效果，降低了输注枸橼酸钠的总量，降低了血透过程的超滤负荷，枸橼酸主要由肝脏代谢，枸橼酸根进入机体后，能够参与到三羧酸循环过程中，进而能够有效使枸橼酸根代谢为碳酸氢根，减少枸橼酸在体内蓄积量，可有效减少低离子钙血症、代谢性碱中毒等不良反应，从而使治疗过程中的不良反应大大降低。所有不良反应发生患者均通过采取静脉推注10 mL浓度为10%的葡萄糖酸钙，降低枸橼酸滴注速度后患者唇周、四肢发麻以及肌肉抽搐等不良反应症状；通过调整置换液碱基浓度，代谢性碱中毒症状消失，患者均安全有效地完成治疗。

综上所述，高出血风险的血液透析患者，应用两段法枸橼酸抗凝血液透析治疗，抗凝有效率高且不良反应发生率低，安全性高，值得进一步推广。