ICU 患者入院时间与死亡率的关系研究

□ 许红妍 XU Hong-yan 詹洋洋 ZHAN Yang-yang 孙霞 SUN Xia 邵菊琴 SHAO Ju-qin 林娟 *许凤丽 XU Feng-li

危重症患者的急诊就诊时间具有一定的规律性，有研究表明，按照每周一至周五每天8 小时作为工作时间，其余时间为非工作时间统计，重症患者入院集中时点多处于非工作时间[1-5]，特别是周末[6-7]。有39.4%的危重症患者于工作时间入院，59.7%的患者于非工作时间入院[8]。尽管入院治疗的ICU 患者疾病转归常受医疗机构人员配备、诊治能力、诊疗政策等因素影响，但有研究显示，非工作时间入院的患者，其遭受的死亡风险更大[9]。但也有系统的评价认为，该因素未导致患者的显著危害[10]。本研究旨在进一步研究非工作时间入院与ICU患者死亡率的相关性。

对象和方法

1.研究对象。本研究为队列研究，调查2014 年6 月至2016年12 月浙江省8 家三级甲等医院的12262 位ICU 患者。纳入标准：年龄在15 岁以上。排除标准：病历资料不全者。

选择960 位ICU 护士进行调查，纳入标准：工作1 年以上的ICU 注册护士；愿意参加调查。排除标准：非临床一线护士；休假护士。入选护士中，男性22 例，女性938 例，平均年龄28.39±6.15 岁，学历：本科216 例，大专385 例，中专359 例。

2.研究方法

2.1 一般资料调查表。在查阅文献的基础上，自行设计一般资料调查表，包括人口学特征和疾病情况，包括：年龄、性别、疾病系统、手术类型、合并症、APACHE Ⅱ评分、护士工作负荷总分、周末或节假日入院等。

2.2 急性生理学和慢性健康状况评估表(AcutePhysiologyan dChronicHealthEvaluation，APACHE)。采用APACHE Ⅱ评分表[11]对所有入选患者进行病情评定和病理学预测。该评分系统由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分三部分组成。急性生理学评分包括：体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、氧合、动脉血pH、血钠、血钾、血肌酐、血球压积、白细胞计数、格拉斯哥昏迷评分12 项生理指标，各项指标选择入ICU 最初24 小时内的最差值，然后总和。年龄评分≤44 岁计0 分；45 ～54 岁计2 分；55 ～64 岁计3 分；65 ～74 岁计5 分；≥75岁计6 分。慢性健康状态评分：不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制诊断计0 分；在符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制诊断的基础上，如择期手术后入住ICU 计2 分，如急诊手术或非手术后入住ICU 则计5 分。最后得分为三部分之和，理论最高分为71 分，病情越重，分值越高。

2.3 护士工作负荷的评估。采用中文版NASA 任务负荷量表[12]评估ICU 护士工作负荷情况，该量表包括：脑力需求、体力需求、时间需求和努力程度4 个条目，每个条目从“负荷最低～负荷最高”分别赋值1 ～20 分，总分4 ～80 分，得分越高提示工作负荷越重。该量表内容效度为0.900，Cronbach'sα系数为0.817。

3.统计学方法。采用SPSS24.0 统计软件对资料进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t 检验。计数资料采用频数、百分比进行描述，两组间比较采用χ2检验，采用Cox 多因素回归分析影响死亡率的危险因素。p＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.患者人口学特征和疾病情况。工作时间入院患者和非工作时间入院患者在年龄、性别、疾病系统、手术类型、合并症方面比较无统计学差异(p＞0.05)。但两组在APACHE Ⅱ评分方面具有统计学差异(p＜0.001)。见表1。

表1 患者人口学特征和疾病情况

2. ICU 护理工作负荷情况。非工作时间入院组ICU 护士工作负荷(62.59±10.15)明显高于工作时间入院组(47.12±9.36)，具有统计学差异(t=5.146，p＜0.001)。

3.患者入院时间与死亡率及住院时间的关系。本研究显示，非工作时间入院与工作时间入院ICU 患者死亡率分别为15.9%和14.1%，有统计学差异(p＜0.05)。按死亡时间行亚组分析，在1.25 天、3 天和7 天分别计算死亡率，两组间比较均有统计学差异(p＜0.05)。见表2。

表2 患者入院时间与死亡的关系

4.影响ICU 患者死亡率的多因素分析。在单因素分析的基础上选择p＜0.05 的变量，包括：入院时间、合并心肺疾病、APACHE Ⅱ评分、护士工作负荷作为自变量，以生存时间作为因变量，进行Cox 多因素回归分析。结果发现，入院时间、合并心肺疾病、APACHE Ⅱ评分、护士工作负荷是影响死亡率的独立因素。见表3。

表3 ICU 患者死亡率的多因素分析

讨论

1.非工作时间入院与ICU 死亡率的相关性。已有研究关于非工作时间入院与患者结局的关系存在分歧。国外一项系统评价[13]指出非工作时间入院未增加患者的死亡风险。澳大利亚一项样本量达245057 例的多中心队列研究[14]表明，与工作时间入院相比，患者在非工作时间入院风险更大。国外研究[15]指出，相对于工作日，周末入院可引起ICU 患者死亡率升高。因此，本研究结果显示非工作时间入院患者死亡率高于工作时间入院死亡率。未来可进一步探究周末某时间段入院与ICU 患者死亡率的关系。

2.非工作时间入院与APACHEⅡ评分的相关性。APACHEⅡ评分可反映患者病情严重程度。与工作时间相比，非工作时间入院患者APACHEⅡ评分均数较高，且差异有统计学意义。因此，未来需加强对非工作时间入院患者病情的监测，及时判断其病情变化。

3.影响非工作时间入院ICU 患者死亡率的相关因素。一系列组织结构要素可导致非工作时间入院患者在ICU 死亡风险增加。本研究发现，非工作时间，如周末和节假日期间ICU 患者总入住率较高。一方面是疾病发生的时间节律性，在此期间入院的患者APACHE Ⅱ评分明显高于工作时间入院的患者。另一方面是医疗资源方面，在此期间医院人员配备较为紧张，医护比、床护比等发生变化，导致ICU 工作负荷强度增大，对医疗质量产生不利的影响。因此，会增加患者在ICU 的死亡风险。

综上所述，应有针对性地制定人力资源管理对策，合理配备ICU 护理人员，减轻护理人员工作负荷，有利于提高医疗质量，降低患者死亡风险。未来可进一步探究与ICU 组织结构，如医护比、床护比以及新入职等与患者死亡率相关的因素。

小结

患者非工作时间入院是较为常见并与患者疾病严重程度相关的因素。故ICU 患者非工作时间入院可引发患者死亡率增加，其原因与非工作时间ICU 组织结构发生改变有关。