布林佐胺对STP体位妇科腹腔镜手术患者眼内压的影响

邹杨华，王岩，邵大清，顾磊，范晓霞

（金华市人民医院，浙江 金华 321000）

腹腔镜手术往往导致颅内压、眼内压和中耳压力明显增高，这与术中大角度足高头低位（Steep Trendelenburg Position，STP）和二氧化碳人工气腹密切相关[1]。这种压力的变化往往是一过性且可逆的，但对于一些隐匿性青光眼和高度近视的患者，却有产生视觉功能损伤的风险[2]。因此，控制术中眼内压波动是麻醉领域值得重视的问题。本研究旨在探讨术前应用布林佐胺滴眼液对妇科腹腔镜手术患者眼内压及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择拟行气管插管全麻下妇科腹腔镜子宫切除术患者60例，既往体健；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ/Ⅱ级；术前血气检查均在正常范围；心肺功能正常。排除标准：既往有眼病（如糖尿病视网膜病变、青光眼和视网膜脱离等）、眼科手术、心肺疾病、高血压病、胸腹手术史，有磺胺类药物过敏史；年龄＞80 岁；BMI＞35kg/m2；ASA＞Ⅱ级。 纳入患者按随机数字表分为右美托咪定组和联合组，每组30例。本研究患者知情同意，并获医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

手术时间（m i n）联合组 3 0 5 5.3±8.6 5 9.4±8.8 9 7.6±1 0.5 7 5.3±1 0.2右美托咪定组 3 0 5 4.3±8.2 5 8.4±8.5 9 9.6±9.6 7 2.5±1 1.3组别 n 年龄（岁）体质量（k g）麻醉时间（m i n）

1.2 麻醉方法 患者在麻醉前60分钟接入麻醉准备间，行迈瑞T6多功能监护仪监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度 （SpO2）。在麻醉准备间内，联合组双眼滴注布林佐胺滴眼液各2滴，右美托咪定组双眼滴注人工泪液各2滴。布林佐胺滴眼液或者人工泪液用1mL注射器抽取并编号，其外观完全相同，参与试验人员无法分辨。进入手术室后，重新实施与准备间内相同的监护，监护设备与准备间型号相同。另增加美国Aspect Medical Systems A-2000型脑电监测仪监测脑电双频谱指数（Bispectral index，BIS）。麻醉诱导前15分钟两组均给予微量泵静脉注射右美托咪定0.4μg/kg·h。均采用静吸复合全麻，依次静注咪达唑仑30μg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg和依托咪酯0.3mg/kg行快速诱导。插入钢丝气管插管（ID 6.0-6.5）后实施机械通气，VT=8-10mL/kg， RR=12-14 次/min，I：E=1：2。维持呼气末二氧化碳分压（Pet-CO2）30～40mmHg。 麻醉维持： 吸入七氟烷 0.6～1.0MAC，持续静脉泵注丙泊酚 3～5mg/kg·h、瑞芬太尼 4～7μg/kg·h，维持麻醉深度 BIS 值 40-60。 手术开始实施人工气腹后将患者置于STP位（头低足高位30°），气腹压14mmHg，手术结束后解除气腹并恢复平卧位。待患者吞咽反射、自主呼吸恢复，SpO295%以上、PetCO2＜45mmHg时拔除气管导管。本研究麻醉、手术、护理均由同一组医务人员完成。

1.3 观察指标 测量并记录两组滴眼前（T0）的眼内压，麻醉实施后测量并记录两组气管插管后5分钟（T1）、气腹并取 STP 位后 5 分钟（T2）、30 分钟（T3）、气腹结束并恢复平卧位后5分钟 （T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）及 PetCO2。联合组由眼科专业医师采用手持压陷式眼压计（苏州六六视觉科技股份有限公司）测定右眼眼内压2次，取平均值为眼内压值。最后一次测量完毕后给予妥布霉素滴眼液（托百士）2滴预防感染。麻醉时间：从微泵静脉注射右美托咪定开始到术毕拔除气管导管作为结束。手术时间：从钳夹脐旁腹部皮肤开始到皮肤切口缝合完毕结束。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用配对t检验。

2 结果

与 T0时点相比较，T1时点患者的MAP、HR均有下降 （P＜0.05）；T2-T4与T0比较差异无统计学意义（P＞0.05）；组间比较，各时间点指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。术中两组PetCO2均在正常范围，T2、T3时点与T1时点比较均有所升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；但各时点组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与 T0时点相比较，两组 T2、T3的眼内压均有所上升（P＜0.05）。T2与T3比较，右美托咪定组眼内压较联合组上升更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 2。

表2 两组不同时间点眼内压、MAP、HR和PetCO2的比较（±s）

表2 两组不同时间点眼内压、MAP、HR和PetCO2的比较（±s）

与 T0比较 *P＜0.05；与 T1比较△P＜0.05；与右美托咪定组比较 ＃P＜0.05

指标 组别 n T 0 T 1 T 2 T 3 T 4眼内压（m m H g） 联合组 3 0 1 7.3±1.8 1 4.4±1.5* 1 9.3±1.7*＃ 1 9.8±1.8*＃ 1 7.5±1.6右美托咪定组 3 0 1 7.2±1.9 1 5.2±1.7* 2 2.1±2.2* 2 2.3±2.3* 1 7.4±1.5 M A P（m m H g） 联合组 3 0 7 9.0±7.3 6 0.8±5.4* 8 1.1±5.1 7 8.6±6.8 7 8.3±4.2右美托咪定组 3 0 7 8.8±6.9 5 7.5±4.8* 7 9.3±6.4 7 9.5±5.9 7 9.6±6.2 H R（次/m i n） 联合组 3 0 7 4.4±4.9 6 7.6±5.4* 7 5.2±5.1 7 3.8±5.2 7 7.4±6.2右美托咪定组 3 0 7 3.7±5.3 6 5.3±4.7* 7 6.9±4.9 7 5.9±5.1 7 6.7±4.7 P e t C O 2（m m H g） 联合组 3 0 — 3 3.6±3.8 3 8.2±4.1△ 3 7.8±3.9△ 3 4.4±3.2右美托咪定组 3 0 — 3 4.3±4.2 3 9.9±3.9△ 3 8.3±4.1△ 3 3.7±4.3

3 讨论

维持正常的眼内压是眼内液体循环和晶体代谢的前提。术中眼内压骤然升高可影响眼内血供，减少视网膜的血供，易导致眼内容物脱出，压迫视神经。对于一些隐匿性青光眼和高度近视的患者而言，人工气腹联合STP引起的眼内压增高可能会产生严重的不良后果。近几年已陆续报道机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RALRP）后引起的缺血性视神经病变 （ION）甚至围术期视力丧失（POVL）。这种对视力的影响一方面是由于腹部物理压力增加导致膈肌向胸腔内移位，另一方面是由于气腹增加腹腔压力后二氧化碳吸收入血速度加快，导致PetCO2迅速升高，眼部脉络膜血管扩张，毛细血管压力增加和房水增多，从而导致眼内压升高[3]。因此，术中要合理选择麻醉方法和药物，避免眼内压过度增加。既往研究显示，α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定和治疗高眼压药物马来酸噻吗洛尔均能有效降低腹腔镜手术过程中采取STP位与人工气腹导致的眼内压增高[4-5]。但两者联合应用是否可以协同降低眼内压却未见相关报道。本组中，联合组应用布林佐胺滴眼液，在气腹和体位改变后5分钟（T2）、30 分钟（T3）时，眼压低于右美托咪定组（P＜0.05），但气腹解除后（T4）两组眼压均恢复，并且两组差异无统计学意义（P＞0.05）。布林佐胺滴眼液与右美托咪定的联合应用可以产生显著的降眼压效果，且效果优于单独使用右美托咪定。

右美托咪定作为一种全麻辅助用药，在临床上的应用已经非常成熟。该药可在中枢及外周神经系统产生稳定的抗交感、镇静和镇痛作用，可以使全麻过程更为平稳。Kim等[6]报道对于RALRP患者术中持续静脉输注右美托咪定有助于减小眼内压。根据Molloy等[7]研究，布林佐胺药物干预后60分钟眼压会出现显著下降。因此，本研究中患者提前60分钟接入麻醉准备间，监护后即给予滴眼液，其目的是使两种药物起到最佳的协同效应。另外，两组在术前、术中和术毕的各个时点血流动力学数据和呼吸参数比较差异均无统计学意义，提示布林佐胺对于循环系统和呼吸系统的影响甚微，在手术中应用较为安全。这与其降眼内压的作用机制密切相关：一方面，布林佐胺与碳酸酐酶Ⅱ有特殊的亲和力，进入眼内后抑制睫状突部的碳酸酐酶，减少房水分泌；另一方面，该药还使视网膜中的二氧化碳含量增加，后者起到扩张视网膜血管的作用[8]。

腹腔镜子宫切除手术时间较短，手术时间一般在70分钟左右，对血流动力学影响也较轻微。布林佐胺滴眼液的半衰期较长，对于长时间手术中该药与右美托咪定控制眼内压的作用本研究并未进行观察。另外，本文未探讨“单独应用布林佐胺的效果”。以上两点是本研究的不足之处。

综上所述，妇科腹腔镜手术患者在右美托咪定的基础上应用布林佐胺滴眼液可有效抑制和缓解妇科腹腔镜手术患者眼内压的升高，经济且简便，在临床上具有较高的应用价值。