重度牙周炎牙齿的牙髓治疗时机和疗效研究

杨 力

（民勤县人民医院，甘肃 民勤 733399）

牙周炎（Periodontitis）是由于牙菌斑中的微生物，牙石及创伤性咬合等局部因素所引起的牙周支持组织的慢性感染性疾病[1]，发病年龄多为35岁以后，以继发性牙龈出血或口腔异味为主要初发表现，与牙龈炎相似，可伴随牙龈缘和牙龈乳头的肿胀及松动，颜色发深并易出血。目前认为，牙周炎不及时进行治疗，炎症可由牙龈向深层的牙槽骨、牙骨质甚至牙髓发展。随着病情的发展，炎症范围逐渐扩大，牙周膜被磨坏，牙槽骨逐渐吸收，牙龈与牙根分离，牙龈沟加深导致牙周袋形成；病情进一步发展，牙周袋内壁出现溃疡及炎性组织，极易导致脓性分泌物残留，导致牙龈溢脓及口腔异味。笔者在临床工作中发现，牙周炎的发生发展，对牙髓的活性产生极大的影响，且在临床治疗中，有学者推荐有牙周袋形成但牙髓活性未受影响的患者接受牙周及牙髓联合治疗，而单纯进行牙周治疗并不能有效减缓牙髓病变的进程。因此，为更好地掌握重度牙周炎牙周牙髓联合治疗的方式，明确重度牙周炎患者牙髓治疗的具体时机和方法，我们纳入了100例中到重度牙周炎患者，采用严格1∶1随机对照方法进行研究。

1 资料与方法

1.1 资料

研究共纳入2016年1月至2016年12月收治于我院口腔科门诊的慢性中到重度牙周炎患者共100例，并以每人1颗共100颗牙周炎患牙为研究对象，采用前瞻性1∶1随机对照方法分为实验组50例，对照组患者50例，其中男性患者78例，女性患者22例，年龄35～61岁；主诉以牙龈出血，牙龈溢脓，牙痛及牙齿松动为主。

1.2 方法

1.2.1 研究对象的纳入与排除标准 结合相关文献确定本研究纳入标准包括[2]：（1）患者年龄大于 18 岁，且小于 70 岁；（2）患病牙齿的牙龈附着丧失大于5 mm；（3）患者牙根投射片显示牙槽骨质破坏长度大于牙根长度的一半；（4）牙齿松动度为Ⅲ度及以下；（5）牙髓活力显示反应迟钝，但无牙髓炎相关症状；（6）患者自愿加入本研究，充分告知并签署知情同意书。本研究排除标准包括：（1）患者患病牙层接受根管治疗；（2）牙根断裂，牙齿严重磨耗或隐裂牙；（3）6个月内接受过牙周炎相关治疗；（4）合并心肺或其他系统严重疾病患者；（5）依从性较差，无法配合治疗的患者。

1.2.2 治疗方案 以患者健侧同位置牙齿为对照，检测患病牙齿的牙髓活力。将100例患者的100颗患病牙齿1∶1随机对照分为实验组和对照组，每组各50例。实验组患者接受牙周牙髓联合治疗牙周炎，对照组患者单纯进行牙周治疗[3]。对实验组患者进行全面的口腔体检，记录所选定的患牙的相关临床指标，并对牙髓进行根管治疗，应用超声清洁设备进行牙龈刮治术，对牙根进行表面修整。对照组患者不接受根管治疗，牙周清理及牙根修整与实验组相同。

1.3 观察指标

治疗前统计患者患病牙齿的牙髓情况，记录活髓、牙髓部分坏死（包括牙冠部分牙髓坏死或牙根部分牙髓坏死）和牙髓完全坏死的患者例数。治疗后6个月对患者进行临床随访，记录患者的龈沟出血指数（SBI）、牙周袋深度（PD）及牙龈附着丧失指数（AL）[4]。牙周牙髓联合治疗的疗效判定标准为：治愈：患者治疗前相关症状完全消失，咀嚼功能恢复，牙根透视片显示牙槽骨吸收停止；好转：患者临床症状减轻，咀嚼功能有一定程度的提高，牙根透视片显示牙槽骨吸收停止；未愈：患者临床症状及咀嚼功能未得到明显改善。

1.4 数据分析

全部数据由统计学软件SPSS 19.0进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验进行组间对比分析，计数资料采用χ2检验，检验标准确定为α=0.05，当P＜0.05时表示研究结果具有统计学意义，当P＜0.01时则认为研究结果具有显著的统计学意义。

2 研究结果

2.1 研究纳入对象的一般情况

研究纳入研究对象在平均年龄、性别组成、牙髓活力指数及牙髓情况方面，无明显统计学差异（P＞0.05），组间具有可比性。本研究共纳入中重度牙周炎患者100例，1∶1随机对照分为实验组和对照组，每组50例。实验组患者平均年龄（46.5±6.34）岁，对照组患者平均年龄（47.1±6.30）岁，组间差异无统计学意义（t=-0.478，P＞0.05）；实验组患者男性 38 例，女性 12 例，对照组患者男性40例，女性10例，组间差异无统计学意义（χ2=0.233，P＞0.05）；实验组患者平均牙髓活力指数（69.2±5.48），对照组患者平均牙髓活力指数（68.4±4.79），组间差异无统计学意义（t=0.773，P＞0.05）；实验组患者牙髓情况，活髓 26 例，部分活髓12例，牙髓完全坏死12例，对照组患者牙髓情况，活髓24例，部分活髓12例，牙髓完全坏死14例，组间差异无统计学意义（χ2=0.234，P＞0.05）。见表 1。

表1 研究纳入对象的一般情况

2.2 研究纳入对象治疗后的临床疗效指标结果

实验组与对照组在治疗6个月后，临床疗效有明显差异。实验组患者龈沟出血指数（SBI）为（0.8±0.28），对照组 SBI为（1.4±0.37），组间具有明显统计学差异（t=-10.055，P＜0.05）；实验组患者牙周袋深度（PD）为（5.2±1.09）mm，对照组PD 为（7.3±0.88）mm，组间具有明显统计学差异（t=-10.773，P＜0.05）；实验组患者附着丧失指数（AL）为（5.1±1.12），对照组 AL 为（6.7±0.67），组间具有明显统计学差异（t=-8.597，P＜0.05）。牙周联合牙髓治疗中重度牙周炎临床疗效明显好于单纯牙周治疗。见表2。

表2 研究纳入对象治疗后的临床疗效指标结果

2.3 临床疗效与牙髓活性相关性

研究实验组患者在治疗6个疗程后，临床疗效与患者牙髓活性具有明显相关性。实验组活髓患者26例，其中治愈患者15例，好转患者9例，未愈患者2例，总有效率（总有效率=（治愈+好转）/总数×100%）为92.3%；实验组部分活髓患者12例，其中治愈患者5例，好转患者3例，未愈患者4例，总有效率66.7%；实验组牙髓完全坏死12例，其中治愈患者1例，好转患者3例，未愈患者8例，总有效率33.3%。牙周牙髓联合治疗疗效与牙髓活性具有明显相关性（χ2=13.311，P＜0.05）。见表 3。

3 讨论

3.1 牙周联合牙髓治疗疗效明显好于单纯牙周治疗

表3 研究纳入对象治疗6个月后临床疗效与牙髓活性相关性[n（%）]

牙髓组织主要作用为形成牙本质，具有较强的营养、感觉和防御能力。当牙冠或牙周破损，牙髓腔内壁会形成牙本质，对损伤的牙冠进行修复，这也是牙髓的自我保护反应。当牙周炎导致牙根暴露后，牙髓组织中将出现炎症反应，尤其是发生中到重度的牙周炎时，牙髓将发生慢性炎症反应，可出现牙髓充血、出血甚至牙髓坏死，严重影响患者咀嚼功能，其产生的慢性疼痛也严重降低患者的生活质量。在本研究中我们发现，中到重度的牙周炎患者中，牙髓损伤比例较高，100例患者中牙髓活性良好仅为50例，占50.0%，牙髓活性部分下降的有24例，占24.0%，牙髓完全坏死患者26例，占26.0%。在本研究对牙髓部分坏死及完全坏死的患者进行口腔体检时，我们发现实验组与对照组都有患者出现牙髓腔炎性渗出及出血，牙周炎导致的炎症病变不仅集中于牙髓，还出现在牙根尖区及与牙周病损相同的侧支牙根管。目前认为，当牙周出现炎症，牙周膜会与牙髓腔相通，导致牙周中致病微生物通过侧支交通进入牙髓腔而产生炎症反应。另外，即使无明显侧支牙根管存在的情况下，由于牙周炎炎症侵害，牙本质缺损、牙根面出现不平整以至于牙本质中的小管暴露，致病菌仍可以进入髓腔，这也是牙周袋及其中炎症反应长期存在的主要原因[5]。因此，当牙髓组织出现感染或牙根周围出现炎症时，牙周组织会进一步出现损伤，因此单纯去除牙周或牙髓中的感染因素，并不能完全接触牙齿病变。实验组患者龈沟出血指数（SBI）为（0.8±0.28），对照组 SBI为（1.4±0.37）；实验组患者牙周袋深度（PD）为（5.2±1.09）mm，对照组PD 为（7.3±0.88）mm；实验组患者附着丧失指数（AL）为（5.1±1.12），对照组AL为（6.7±0.67）。牙周联合牙髓治疗中重度牙周炎临床疗效明显好于单纯牙周治疗。

3.2 尽早进行牙周及牙髓联合治疗，有效提高牙周炎的治疗效果

研究中发现，中到重度的牙周炎患者，牙髓状态会受到不同程度的影响，有一半的患者出现牙髓组织的感染甚至坏死。牙周组织的炎症损伤可以通过临床症状和体检进行相关评价，而牙髓状态则需要辅助检查判断其活力。当患者牙髓出现部分坏死时，健康的牙髓组织仍可以维持牙组织的营养供应来保持活性，因此本研究中患者可以出现牙齿的冷热刺激痛，自发疼痛和叩击痛，且牙髓活性反应指数明显下降，实验组和对照组患者牙髓活性指数分别为（69.2±5.48）和（68.4±4.79），都处于牙髓反应延时水平。本研究成果显示，当患者出现中重度牙周炎伴牙髓活性下降时，牙周牙髓的联合治疗取得的疗效要明显好于单纯牙周治疗。牙周炎主要是由革兰氏阴性菌厌氧菌感染所致，非手术治疗方法主要包括牙龈上清洁、有效控制细菌斑块、牙龈下刮治和牙根面平整等方法，结合上述研究内容我们发现，由于牙髓与牙周组织有解剖结构上的相连，单纯对牙周炎症进行清除并不能预防牙髓中炎症向外扩展，因此联合治疗后，患者的临床症状改善更加明显，治疗效果更加稳定。同时，在对实验组患者进行分析的过程中我们发现，当患者牙周炎导致明显的牙髓感染时，26例活髓患者中治愈患者15例，好转患者9例，未愈患者2例，总有效率为92.3%；而12例部分活髓和12例牙髓完全坏死患者中，临床治疗有效率仅为66.7%和33.3%，明显低于牙髓健康的患者。因此，在牙周炎发展早期还未造成牙髓损伤时，如果可以及时对牙周炎症进行清理和牙根平整，可以有效控制牙髓损伤和感染的进一步扩大，因此，对早期牙周炎患者尽早进行牙周及牙髓联合治疗，可以有效提高重度牙周炎的临床治疗效果，可以达到控制感染、减小损伤的作用。